Cuprins
ALIMENTAŢIA DIETETICĂ ÎN BOLILE HEPATICE
Ficatul este unul dintre organele cele mai importante din organism, cu rol deosebit în procesele de digestie şi metabolism. După ce s-a efectuat digestia la nivelul stomacului şi intestinului, factorii nutritivi sînt dirijaţi spre ficat pe calea venei porte, aici avînd loc desfăşurarea unor procese metabolice importante de transformare (degradare sau sinteză) şi stocare a acestora.
Între alte funcţii importante, ficatul o are şi pe aceea de a fabrica bila, care este apoi transportată pe căile biliare intra- şi extrahepatice la nivelul intestinului subţire sau este stocată şi concentrată în vezicula biliară.
La nivelul intestinului, bila îşi va îndeplini funcţia sa importantă în procesul de digestie a lipidelor.Organismul nu poate trăi fără ficat şi orice suferinţă a acestui organ se va repercuta asupra nutriţiei şi stării de bine a individului. Aşa cum am menţionat, ficatul deţine un rol important în transformările factorilor nutritivi proveniţi din alimentaţie, dar în acelaşi timp trebuie menţionat că dezechilibrele produse în alimentaţie se repercutează nefavorabil asupra acestui organ, corelaţia acestora fiind mai strînsă decît în cazul altor organe. Se cunoaşte astăzi că se pot produce leziuni hepatice ca rezultat al dezechilibrelor din dietă. Astfel, amintim afectarea ficatului în cursul unor boli ca pelagra, malnutriţia proteino-calorică ş.a., sau, din contră, infiltraţia grasă a ficatului din cursul excesului ponderal sau din unele tezaurismoze.
Din multitudinea de afecţiuni hepatice, ne vom referi în continuare la acelea – acute sau cronice – asupra cărora dieta are o influenţă deosebită în cadrul tratamentului. Dintre suferinţele acute vom cita hepatita acută virală, iar dintre cele cronice hepatitele cronice (persistente şi agresive) şi cirozele hepatice.
DIETOTERAPIA ÎN HEPATITA ACUTĂ VIRALĂ
Hepatia acută virală reprezintă o boală contagioasă, care poate fi transmisă pe cale digestivă sau sanguină (în cursul unor tratamente parenterale efectuate în condiţii incorecte de asepsie). Boala poate evolua în mai multe faze, care se succed la anumite intervale, dar uneori poate fi inaparentă clinic, descoperindu-se numai prin probele biologice alterate sau poate prezenta o simptomatologie foarte atenuată, care ar putea trece neobservată multă vreme.
După perioada de incubaţie (mai lungă în cazul hepatitei serice, mai scurtă în cazul celei transmisă pe cale digestivă), care de obicei este asimptomatică, urmează perioada preicterică, care durează aproximativ 7 zile şi se caracterizează prin dureri musculare şi articulare, dureri de cap (cefalee), somnolenţă, stare subfebrilă, astenie, scăderea apetitului, greaţă, balonări, constipaţie. Concomitent, bolnavul prezintă dureţi în zona ficatului, în dreapta, sub marginea coastelor (hipocondrul drept). După această perioadă prodromală, urmează perioada de stare, în care bolnavul prezintă coloraţia galbenă a tegumentelor şi mucoaselor (icter); urinile se colorează intens, iar scaunele se decolorează. Icterul apare ca urmare a afectării funcţiei hepatice de fabricare şi eliminare a bilei, care nu se mai transportă pe calea normală în intestin, ci trece în sînge, infiltrîndu-se în tegumente şi mucoase şi eliminîndu-se prin urină. În faza icterică, tulburările dispeptice din faza precedentă se atenuează şi dispar, apetitul bolnavului revine treptat, greaţa dispare, ca şi vărsăturile. Ficatul se măreşte şi devine mai consistent. După această perioadă, urmează faza de declin în care starea generală se ameliorează treptat, icterul începe să pălească, urinile încep să se decoloreze şi scaunul să se recoloreze, pe măsură ce se reia funcţia de evacuare a bilei pe calea intestinală normală; bolnavul intră în convalescenţă. În această fază, are loc regenerarea treptată, cu reluarea funcţiilor ficatului. Refacerea definitivă se produce lent, în decurs de cîteva luni pînă la un an, timp în care bolnavul trebuie ţinut sub supraveghere continuă sub aspect nutriţional.
Întrucît un procent important de hepatite acute virale pot determina apariţia unor leziuni cronice ale ficatului, este necesară supravegherea îndeaproape a bolii pe toată durata desfăşurării sale.
Cunoscînd corelaţia strînsă între alimentaţie şi ficat, se înţelege de ce regimului alimentar îi revine un rol important în cadrul tratamentului acestei boli.
Principiul general valabil este asigurarea unui aport nutritiv optim, concordant cu starea de nutriţie a individului, pentru a nu complica leziunile existente cu altele rezultate din dezechilibrele nutritive ale dietei. Aportul caloric se va aprecia în funcţie de starea de nutriţie a individului pentru a nu accentua dezechilibrele nutriţionale ale organismului. În general, se va da o raţie suficientă din punct de vedere energetic, 40-45 cal./kg.corp, care să împiedice utilizarea eventuală a propriilor ţesuturi ale organismului în scopul producerii de energie. Proteinele se vor da în cantitate normală, ştiindu-se că denutriţia proteică se însoţeşte de alterări hepatice. Totodată, însă, are importanţă calitatea acestora, apreciată în funcţie de valoarea lor biologică, adică de conţinutul şi proporţia aminoacizilor esenţiali.
Aportul de proteine va fi limitat sau exclus numai în formele cu evoluţie gravă, cum este cazul comei hepatice. Chiar în aceste situaţii, reintroducerea proteinelor se va face îndată ce situaţia bolnavului o permite, desigur sub stricta supraveghere medicală.
Lipidele se vor da în proporţie normală, dar foarte proaspete şi corect pregătite. În perioada icterică, se poate înregistra o reducere a toleranţei faţă de lipide. În aceste situaţii, aportul lor va fi restrîns temporar, revenindu-se apoi la cantitatea normală, odată cu ameliorarea toleranţei, întrucît ele ajută la realizarea raţiei normo- sau hipercalorice necesară bolnavului.
Glucidele vor completa aportul caloric al raţiei zilnice, recomandîndu-se în proporţii normale, concordante cu starea individului. Acestea nu vor fi date însă, în exces cunoscîndu-se că, de obicei, există şi o toleranţă scăzută la glucide, care ar putea duce la apariţia unui diabet zaharat prin suprasolicitarea pancreasului. Se vor prefera glucidele din legume, fructe, cereale celor din dulciurile concentrate, care duc la o creştere brutală a glicemiei, greu tolerată de bolnavi.
Vitaminele. Cînd dieta este echilibrată, realizată din alimente proaspete, corect pregătite, care satisfac necesarul de vitamine al individului, nu este necesară suplimentarea vitaminică. În cazurile cînd prin dietă nu se pot realiza raţii suficiente de vitamine, se recomandă suplimentarea lor pînă la realizarea aportului optim, concordant cu starea individului. În perioadele cu dietă hipolipidică, poate fi utilă adăugarea vitaminelor liposolubile în doze fiziologice. În orice caz, abuzul de vitamine nu este indicat.
În ceea ce priveşte aportul de sare, aceasta nu se va restrînge decît în cazurile în care apar dezechilibre ale metabolismului hidroelectrolitic, cu retenţie de sodiu. Modul în care trebuie efectuată această restricţie va fi indicat strict de către medicul specialist.
Regimul bolnavului va fi individualizat în funcţie de starea de nutriţie a acestuia şi de stadiul evolutiv al bolii ca şi de simptomatologia clinică.
În fazele evolutive, bolnavul va respecta un repaus strict la pat. Pentru această perioadă, se internează obligatoriu în spital, unde poate fi bine supravegheat.
În perioada preicterică, în care predomină tulburările dispeptice, se va recomanda un regim care să realizeze cruţarea maximă a funcţiilor digestive. Se vor administra limonade, compoturi, ceaiuri îndulcite, sucuri de fructe sau de legume, servite la temperatura camerei, jeleuri, gelatine, miere de albine. Se mai dau supe de legume limpezi, supe-creme de făinoase, mucilagii, lapte (dacă este tolerat, ca atare sau inclus în preparate), pireuri de legume (cartofi, morcovi) preparate cu puţin iaurt sau cu lapte. Pentru ameliorarea gustului preparatelor, se poate utiliza condimentarea cu condimente aromate. Mesele vor fi servite în cantităţi reduse pentru a nu încărca stomacul şi mai frecvente, pentru a realiza, în final, aportul caloric necesar. În perioada de stare cînd icterul este evident, apetitul bolnavului revine de obicei parţial sau total; este posibilă o mai mare varietate a regimului. Întrucît secreţia biliară este tulburată se va supraveghea toleranţa la grăsimi a individului. Cînd aceasta este scăzută, aportul de lipide va fi limitat, realizîndu-se pe seama grăsimilor fin emulsionate, proaspete şi în cantitate strict dependentă de toleranţa bolnavului. Se vor interzice grăsimile supuse tratamentului termic. Aportul caloric va fi completat prin glucide şi proteine. Se vor da, astfel, lapte, iaurt proaspete, brînzeturi slabe proaspete, caş, orez, fidea, griş, pîine, pesmeţi, legume sărace în celuloză, fierte ca pireuri sau coapte, sucuri de legume şi de fructe, fructe coapte sau compoturi.
Se va menţine şi în această fază indicaţia de consum a meselor de volum redus, în număr mai mare pe zi.
În perioada de declin, se va îmbogăţi treptat alimentaţia, fapt favorizat şi de reluarea apetitului, dispariţia icterului, cu recolorarea scaunului şi decolorarea urinii. În aceste condiţii, se va adăuga carnea proaspătă fiartă ca rasol de pui, peşte slab sau de vită slabă şi fragedă.
Alimentaţia va fi îmbogăţită, în continuare, în perioada de convalescenţă luînd aspectul de alimentaţie de cruţare hepatică pe care o prezentăm în continuare.
Vor fi permise următoarele alimente:-carnea proaspătă şi slabă de pui, găină, curcan, viţel, vită sau peştele alb, pregătite: rasol, înăbuşită, friptă, ca tocătură dietetică. Precizăm cu această ocazie, că noţiunea de „tocătură\” se referă doar la faptul că este vorba despre o carne trecută prin maşină, fragmentată, condimentată cu condimentele permise, de obicei, aromate, preparată după tehnici de gastrotehnie corecte, recomandate în alimentaţia raţională, foarte bine tolerată de bolnavi, uşor de digerat şi nu ceea ce se înţelege în bucătăria tradiţională prin „tocătură\” (amestecul cărnii tocate cu ceapă prăjită, condimente iritante, preparată prin tehnica prăjirii, proscrisă în alimentaţia raţională), despre care se ştie că este netolerată de bolnav;-laptele dulce, bătut, iaurtul proaspăt, ca atare sau în preparate, brînza de vaci foarte proaspătă, eventual preparată în casă, caşul, urda;-albuşul de ou în preparate (preferabil tratate termic), gălbenuşul foarte proaspăt, de două ori pe săptămână în preparate dietetice;-grăsimile foarte proaspete, preferabil cele din lactate, frişca, smîntînă sau ulei crud, adăugat la preparatele de legume;-pîinea albă veche de o zi, făinoasele (griş, orez, fidea, tăiţei, macaroane) preparate ca budinci cu lapte sau cu brînză şi ou sau cu carne;-legumele cu conţinut redus de celuloză ca pireuri, soteuri, sufleuri, salate coapte sau crude bine mărunţite sau ca sucuri de legume, consumate ca atare sau incluse în preparate;-fructele pot fi consumate ca atare, dacă sînt bine pîrguite, fără coajă şi sîmburi, ca pireuri de fructe, ca sucuri proaspete, compoturi, jeleuri, gemuri;-deserturile se vor prepara din lapte cu făinoase, creme cu lapte şi ou, gelatine cu lapte sau suc de fructe, aluaturi dietetice preparate cu fructe sau brînză de vaci, biscuiţi de albuş, mereng sau bezele;-conchmentarea se va face cu condimente aromate (pătrunjel, mărar, leuştean, cimbru, tarhon, maghiran, suc de lămîie).
Vor fi interzise următoarele alimente:-carnea grasă de porc, oaie, raţă, gîscă, toate sorturile bogate în ţesut conjunctiv, vînatul, moluştele, peştele gras, conservele de carne şi de peşte de orice fel, icrele;-brînzeturile grase, fermentate, brînză topită, brînzeturile frământate;-ouăle în exces şi cele pregătite nedietetice (ochiuri prăjite, omletă nedietetică, incluse în sosuri reci nedietetice);-grăsimile prăjite de orice fel, untura, seul, slănina, grăsimile mai puţin proaspete. Se va controla cu atenţie durata de conservabilitate de pe eticheta de ambalaj la cele cumpărate din comerţ – mai ales în cazul uleiurilor bogate în acizi graşi polinesaturaţi – soia, germene de porumb;-pîinea neagră, făinoasele nerafinate, aluaturile dospite foarte proaspete;-legumele bogate în celuloză grosolană: castraveţi, ridichi, gulii, varză, leguminoasele uscate;-fructele bogate în celuloză dură – alunele, nucile;-deserturile preparate cu multă grăsime (creme cu unt) sau cu mult ou, patiseriile, aluaturile nedietetice, ciocolata, cacao, cele preparate cu nuci, alune;-băuturile prea reci, băuturile excitante (cafeaua, cacao) şi alcoolul sub orice formă;-sosurile preparate nedietetice (rîntaşurile), cele pregătite cu multă grăsime şi ou (maioneză şi toate sosurile pe bază de maioneză);-condimentele iuţi: piper, boia, hrean, ceapă, usturoi, muştar.
Se vor interzice mesele voluminoase şi unice. Se vor prefera cele de volum redus şi frecvente. Bolnavul va avea în vedere ca masticaţia să se efectueze în condiţii cît mai bune, eventual se va repara dantura deficitară.
O deosebită importanţă o prezintă modul de preparare şi de prezentare a alimentaţiei. Se vor evita preparatele obţinute foarte laborios, cu expunere îndelungată la tratament termic sau excesiv condimentate. Nu se va folosi prăjirea ca tehnică de gastrotehnie pentru nici un fel de preparat. Obţinerea preparatelor prin tratament termic se va realiza prin fierbere, înăbuşire, frigere sau coacere.Preparatele trebuie să fie gustoase şi frumos prezentate bolnavului, pentru a se asigura consumarea lor în cantităţile stabilite conform necesităţilor nutritive ale individului aflat în această situaţie – fapt indispensabil evoluţiei favorabile către vindecare a bolii.
Alimentaţia de cruţare hepatică va fi respectată aproximativ un an după debutul bolii, în condiţiile în care boala îşi urmează cursul normal de evoluţie către vindecare. După această perioadă, în condiţiile în care are loc vindecarea completă, se poate relua alimentaţia normală raţională recomandată omului sănătos.
În unele situaţii, hepatita virală acută îmbracă un aspect deosebit de grav, care implică modificarea tratamentului dietetic.
Astfel, greaţa şi vărsăturile pot fi extrem de severe, împiedicînd alimentarea fiziologică pe cale bucală. În aceste situaţii, se recurge la alimentaţia pe sondă nazogastrică cu preparate fluide, uşor absorbabile sau la alimentaţia intravenoasă, calculată sub aspectul caloric şi al factorilor nutritivi după nevoile bolnavului, avînd în vedere că starea de nutriţie ocupă un loc deosebit de important în tratamentul bolii.
Altă complicaţie este reprezentată de progresiunea către o insuficienţă hepatică celulară severă, cu instalarea precomei sau comei hepatice. Tratamentul, în această situaţie, este complex, urmărind, pe de o parte tulburările nutriţionale, şi pe de altă parte alterările metabolice profunde existente.
Aplicarea lui se realizează, în bune condiţii, numai în spital, sub supravegherea strictă a medicului specialist.
Dintre complicaţiile cronice ale bolilor ficatului, ne vom referi în continuare la hepatitele cronice şi la cirozele hepatice.
DIETOTERAPIA ÎN HEPATITELE CRONICE
Afecţiuni recunoscute tot mai frecvent în ultimul timp, hepatitele cronice reprezintă adesea o continuare a hepatitei acute virale, cu evoluţie nefavorabilă sau incorect tratată. În afara acestora însă, se întîlnesc frecvent afectări cronice ale ficatului corelate cu alte cauze, cum ar fi: dezechilibre nutriţionale, intoxicaţii cu diverse substanţe toxice sau medicamente ş.a. Uneori, însă, aceste afecţiuni se descoperă la bolnavi în diverse stadii evolutive, fără a putea preciza o cauză în producerea lor.
Existenţa polimorfismului etiologic concomitent cu cel clinico-evolutiv aincitat la încercări numeroase de sistematizare a acestor entităţi în mai multegrupe (tipuri). Problema fiind şi astăzi controversată, vom încerca în cele ceurmează să adoptăm modalitatea cea mai simplă de sistematizare, recunoscută de majoritatea autorilor ca fiind cea mai utilă în legătură cu tratamentul.
Se recunosc deci trei forme clinico-evolutive de hepatite cronice: persistentă(stabilizată), agresivă (activă, evolutivă) şi necrotică (subacută), pe care le-am prezentat în ordinea crescîndă a gravităţii lor. Menţionăm că delimitarea chiar a acestor trei forme este uneori destul de dificilă, de multe ori manifestările clinico-biologice intricîndu-se. De fapt, delimitarea netă se face după examinarea anatomopatologică a materialului obţinut prin puncţie biopsică hepatică.
Hepatita cronică persistentă se caracterizează, de obicei, prin manifestări clinice discrete sau chiar prin absenţa acestora. Astfel, poate exista o uşoară jenă în hipocondrul drept, diminuarea apetitului, oboseală, concomitent cu probe biologice uşor modificate. Examenul anatomopatologic al biopuncţiei hepatice evidenţiază limitarea leziunilor inflamatorii la periferia lobului hepatic, cu tendinţa de stabilizare a procesului patologic. Este forma cu prognosticul cel mai bun.
Hepatita cronică agresivă (activă sau evolutivă) se caracterizează prin manifestări clinice evidente, ca: tulburări dispeptice, balonări postprandiale, dureri în hipocondrul drept, scăderea apetitului, pierderea în greutate, oboseală la eforturi minime. Uneori, simptomatologia îmbracă un aspect mai sever, cu o evoluţie rapidă a leziunilor ficatului. Se remarcă astfel, astenie marcată, mărirea de volum a ficatului, pierdere ponderală accentuată, fenomene care merg paralel cu alterarea importantă a probelor biologice hepatice. Examenul anatomopatologic evidenţiază la puncţia biopsică tendinţa spre evoluţie a leziunilor, cu pătrunderea lor intralobulară. Aceasta este o formă mai greu de stăpînit şi tratat, dar nu imposibil. Se cere însă o cooperare strînsă între medic şi bolnav, pentru supravegherea corectă a bolii pe durată îndelungată.
Hepatita cronică necrotică (subacută) reprezintă forma cea mai severă de hepatită cronică. Se caracterizează prin alterarea marcată a probelor biologice hepatice, mai ales a celor care indică lezarea celulelor hepatice (transaminazele), concomitent cu o stare clinică profund alterată. Examenul anatomopatologic al biopuncţiei hepatice arată necroze celulare întinse (deci distrucţii ale celulelor hepatice), pe lîngă fenomenele inflamatorii caracteristice hepatitei.
Această formă de hepatită prezintă potenţialul cel mai ridicat de trecere către ciroza hepatică.
Alimentaţia acestor bolnavi trebuie corect supravegheată întrucît are un rol important în contextul mijloacelor terapeutice. Ca principiu general, rămîne valabil şi pentru formele cronice de hepatită, asigurarea unui aport optim de energie şi factori nutritivi, care să contribuie la ameliorarea sau vindecarea proceselor patologice sau cel puţin să împiedice agravarea leziunilor hepatice existente.
Astfel, dacă starea de nutriţie a bolnavului nu a fost afectată, se va da un regim normocaloric. Dacă bolnavul prezintă o denutriţie concomitent cu afectarea ficatului, aceasta se va corecta printr-un aport hipercaloric de diverse grade, concordant cu deficitul bolnavului. Aceasta este indispensabilă pentru împiedicarea utilizării propriilor ţesuturi în scopul obţinerii de energie, cunoscut fiind că organismul caută să acopere în primul rînd aportul energetic, aceasta fiind nevoia sa cea mai stringentă, chiar cu riscul de a o realiza pe seama constituenţilor proprii.
Concomitent, bolnavul trebuie să primească un aport optim de proteine, care contribuie la regenerarea şi menţinerea ţesutului hepatic, structural şi funcţional. Asigurarea concomitentă a unui aport suficient de calorii facilitează utilizarea maximă a proteinelor. Desigur că are importanţă aspectul calitativ al aportului de proteine. Acestea vor fi dintre cele cu valoare biologică mare, cu conţinut complet în aminoacizii esenţiali şi în proporţii optime pentru sinteza proteinelor proprii organismului.
Aportul de lipide va fi normal sau moderat, cu respectarea proporţiei optime între grăsimile bogate în acizi graşi saturaţi şi cele bogate în acizi graşi nesaturaţi, în sensul preponderenţei primilor. Acest fapt este important, cunoscîndu-se consecinţele nefaste asupra ficatului ale consumului în exces al grăsimilor bogate în acizi graşi polinesaturaţi (apariţia de hepatoze, hepatoame).
Raţia de glucide va completa necesarul caloric. Acestea se vor consuma din alimente ca: legume, fructe, cereale şi mai puţin sub forma dulciurilor concentrate, care produc modificări brutale ale glicemiei, cunoscînd faptul că de cele mai multe ori există concomitent şi scăderi ale curbei de toleranţă la glucide.
Suplimentele vitaminice sînt recomandate în cazurile cînd nu se realizează un aport corespunzător cu nevoile individuale prin dietă. De obicei, se consideră că o dietă alcătuită din alimente proaspete, corect pregătite, aduce un aport satisfăcător de vitamine şi minerale. Oricum, această indicaţie rămîne să fie stabilită de către medic.
a) în hepatita cronică persistentă, alimentaţia va fi, deci, normocalorică(sau hipercalorică la cei cu denutriţie concomitentă), normoprotidicâ, normo-lipidică, normoglucidică, cu un aport normal de vitamine şi săruri minerale.
Vor fi permise următoarele alimente:-carne de vită, pasăre, peşte, proaspătă şi slabă, şunca de mînzat, conservele de carne şi de peşte dietetice, la care se face menţiunea pe eticheta de ambalaj că sînt indicate în această afecţiune;-lapte dulce sau bătut sau iaurt, brînză de vaci proaspătă, caş, urdă, brînzeturi dietetice din comerţ, hiposodate;-ouăle proaspete, preparate fierte moi, ochiuri româneşti, omletă dietetică sau în preparate (budinci, sufleuri), 1 ou la 2-3 zile; -grăsimi foarte proaspete: unt, frişcă, smîntînă, uleiuri vegetale în cantităţile recomandate în cadrul alimentaţiei raţionale;-pîine albă sau intermediară, veche de o zi;-făinoase rafinate: griş, orez, fidea, spaghete, macaroane, tăiţei ş.a.;-legume proaspete cu conţinut celulozic redus, pregătite ca salate crude(cele cu celuloza fină) sau coapte, în mîncăruri de legume sau cu carne, ca budinci, pireuri, soteuri, sufleuri;-fructele sînt în general permise toate, proaspete, ca sucuri de fructe, compoturi, salată de fructe sau în preparate (gelatine, cu aluaturi dietetice,sufleuri);-deserturile se vor pregăti din fructe, brînză de vaci, ou, lapte, şi făinoase;-sosurile se vor pregăti dietetic, cu făina diluată în apă rece şi adăugată la preparatul care fierbe pe foc împreună cu grăsimea;-dintre condimente sînt permise numai cele aromate, utilizate în cantitate suficientă pentru asezonarea preparatelor, care trebuie să fie prezentate cît mai aspectuos şi să fie cît mai gustoase, pentru a se asigura consumarea lor în cantităţile necesare pentru acoperirea nevoilor nutritive ale bolnavului.
Mesele vor fi de volum moderat şi mai dese, 5-6 pe zi, servite la ore regulate, într-o ambianţă cît mai bună asigurării unei digestii optime.
Vor fi interzise următoarele alimente:-toate sorturile de carne grasă, cele bogate în ţesut conjunctiv, vînatul, mezelurile nedietetice, conservele de carne sau de peşte nedietetice, cărnurile prăjite (şniţele, paneuri), tocătură nedietetică (pregătită cu ceapă prăjită şi condimentată cu condimentele interzise);-brînzeturile foarte sărate sau foarte grase;-ouăle prăjite sau incluse în preparate nedietetice; -grăsimile prăjite de orice fel, untura, slănina, seul;-pîinea neagră, pîinea prea proaspătă, făinoasele nerafinate;-legumele cu celuloză dură, crude, cele prăjite sau cele pregătite cu foarte multă grăsime;-fructele oleaginoase (măsline, nuci, alune);-deserturile preparate cu multă grăsime sau mult ou, ciocolata, cacao şi toate derivatele lor;-băuturile excitante (cafeaua, cacao, ceai), băuturile alcoolice de orice fel;-condimentele iritante, iuţi, ca: boia iute, ardei iute, piper, muştar, hrean, usturoi ş.a.
Se vor evita, în general, mesele excesive, preparatele laborios realizate, cele condimentate excesiv şi cu condimentele interzise, mesele unice de volum mare, mesele la ore neregulate, cele abundente, servite seara înainte de culcare.
b) în hepatita cronică agresivă, alimentaţia va fi normocalorică sau hipercalorică în cazul coexistenţei denutriţiei, normoprotidică, alcătuită mai ales din proteine cu valoare biologică mare, cu un aport de lipide la limita inferioară a normalului, normoglucidică cu un aport suficient de vitamine şi minerale. Vor fi permise următoarele alimente:-carnea de pasăre, viţel, vită, peşte, proaspătă şi slabă, şunca dietetică proaspătă, pregătită fiartă, friptă, înăbuşită, ca tocătură dietetică;-laptele dulce, bătut, iaurtul, brînză de vaci proaspătă, caşul dulce;-albuşul de ou, gălbenuşul numai în preparate dietetice, 2 pe săptămână;-grăsimile foarte proaspete, untul, frişca, smîntîna dulce, uleiul, adăugate proaspete la preparate sau fierte în preparate;-pîinea albă veche de o zi, făinoasele rafinate (orez, griş, fidea, tăiţei,macaroane);-legumele verzi cu celuloză fină, pregătite ca sufleuri, budincă, pireuri, soteuri sau salate cu suc de lămîie şi ulei, rase mărunt;-fructele sînt permise ca atare, fără coajă şi sîmburi, dar bine pîrguite, sub formă de pireuri, compoturi, ca sucuri de fructe, coapte sau în preparate;-deserturile se vor pregăti din fructe, brînză de vaci, făinoase, lapte,aluaturi dietetice;-condimentarea se va face cu condimente aromate: pătrunjel, mărar, cimbru, tarhon, dafin;-sosurile se vor pregăti numai dietetic, cu făină diluată separat în apă rece şi grăsimea adăugate la preparatul care clocoteşte pe foc.
Mesele se vor servi la temperatura optimă, pentru asigurarea unei bune utilizări digestive, vor fi date în 5-6 prize de volum redus, servite la ore regulate. Masa de seara se va servi cu cel puţin 2 ore înainte de culcare pentru asigurarea unei digestii bune şi a unui somn odihnitor. Nu se va omite grija pentru ambianţa în care se serveşte masa, care influenţează apetitul bolnavului şi în ultimă instanţă, utilizarea optimă a hranei.
Vor fi interzise următoarele alimente:-carnea de oaie, porc, de gîscă, de raţă, şi, în general, toate sorturile de carne grasă, vînatul, viscerele, peştele gras, conservele de carne şi de peşte, afumăturile, mezelurile nedietetice;-brînzeturile grase, fermentate, sărate;-ouăle în cantităţi excesive şi preparate prăjite, fierte tari sau în preparate nedietetice;-pîinea neagră, pîinea prea proaspătă, făinoasele nerafinate;-legumele cu celuloză dură, crude, mîncărurile sau preparatele de legume nedietetice;-fructele bogate în celuloză dură, cele oleaginoase;-deserturile preparate cu multă grăsime sau mult ou, ciocolata, cacao şi toate derivatele lor;-băuturile alcoolice de orice fel (inclusiv berea, vinul), băuturile excitante (cafeaua, cacao, ceai);-condimentele iuţi, iritante, boiaua, ceapa, ardeiul iute, piperul, muştarul, hreanul, usturoiul.
Se vor evita mesele încărcate, cu preparate laborios pregătite, unice, servite seara înainte de culcare sau la ore neregulate. De asemenea, se va evita consumarea de lichide în timpul mesei, fapt care face dificilă digestia alimentelor prin diluarea sucurilor digestive.
c) Hepatita postneerotică se tratează numai în spital, fiind deosebit de gravă.
DIETOTERAPIA ÎN CIROZELE HEPATICE
Cirozele hepatice sînt afecţiuni cronice ale ficatului, cu evoluţie severă, produse fie ca urmare a unei hepatite cronice cu evoluţie severă, fie prin tulburări nutriţionale severe, alcoolism sau prin suferinţe ale căilor binare cu obstruarea cronică a acestora, care în final duc la omodificare profundă a arhitectonicii hepatice, sclerozarea sau fibroza de diverse grade. Are loc o distrucţie importantă de celule hepatice cu regenerări haotice, care afectează mult funcţiile hepatice normale. În această situaţie, se produce o perturbare a circulaţiei intrahepatice cu împiedicarea oxigenării corecte şi hrănirii celulelor hepatice. Cu timpul, se instalează aşa-numita insuficienţă hepatică, care cînd ajunge într-un stadiu avansat duce la moartea bolnavului prin comă hepatică.
Bolnavii cu această afecţiune se plîng de scăderea apetitului, pierderea ponderală marcată, greaţă, balonări postprandiale, oboseală. Frecvent apar sîngerări din nas (epistaxis) sau din gură (hematemeză) sau prin scaun(melenă). Uneori datorită tulburărilor circulaţiei hepatice, apar dilataţii venoase la nivelul porţiunii inferioare a esofagului, varicele esofagiene. Prin ruperea lor, se pot produce hemoragii foarte grave, care adesea duc la moartea bolnavului. Alteori, tulburările circulaţiei, alături de alterări grave ale metabolismului proteic, duc la modificări ale repartiţiei apei între sectoarele intravascular şi extravascular, cu apariţia acumulării de lichid în cavitatea peritoneală (ascită), cu mărirea de volum a abdomenului, care într-o fază avansată poate duce la edem generalizat (anasarcă). Apariţia acestor modificări se însoţeşte de alterarea profundă a stării generale a bolnavului.
Fiind vorba de o afecţiune cronică, gravă, trebuie acordată o atenţie deosebită modului de tratament, pentru a întîrzia cît mai mult evoluţia către stadiile grave de decompensare majoră.
În cadrul măsurilor terapeutice generale, alimentaţiei îi revine o importanţă deosebită. În majoritatea cazurilor, ciroticii sînt bolnavi care prezintă concomitento denutriţie de diverse grade, care trebuie corectată. De aceea se va da o alimentaţie hipercalorică, concordantă cu gradul denutriţiei.
Dat fiind faptul că de obicei bolnavii prezintă un deficit proteic de diverse grade, se va da o alimentaţie hiperprotidică, realizată mai ales din proteine cu valoare biologică mare.
În cazurile în care există pericolul iminenţei unei come hepatice, se va restrînge aportul de proteine. Aceasta se va face, însă, sub îndrumarea medicului.
Lipidele se vor da în cantitate moderată, la limita inferioară sau puţin sub cantitatea normală. În cazul prezenţei icterului, se poate înregistra o reducere a toleranţei faţă de lipide. În aceste cazuri, este necesară scăderealor la valoarea tolerată.
Compensator, glucidele vor completa aportul caloric, care trebuie să fie suficient pentru a împiedica utilizarea propriilor ţesuturi în scopul producerii de energie.
Aportul de vitamine va fi asigurat prin dietă, iar dacă nu este satisfăcător se va completa cu preparate medicamentoase vitaminice. Aportul de sodiu va fi moderat restrîns, în cazurile compensate. Cîndciroza se decompensează, restricţia de sodiu va fi mai mare, în jur de 500mg/zi.
În ciroza compensată, fără ascită şi fără icter, vor fi permise următoarele alimente:-carnea slabă de pui, viţel, găină, curcan, vită, proaspătă sau peştele alb, slab, proaspăt, preparate ca rasol, friptură înăbuşită, grătar sau ca tocătură dietetică condimentată cu condimentele permise;-laptele dulce, bătut, iaurtul, brînză de vaci proaspătă, urda, caşul dulce;-ouăle: albuşul în preparate, gălbenuşul în cantitate moderată 1/4 sau 1/2 pe zi, în preparate dietetice;-grăsimile foarte proaspete ca unt, smîntînă, frişca şi ulei se vor da în cantitate limitată, în funcţie de toleranţa bolnavului;-pîinea albă, veche de o zi, făinoasele rafinate date cu moderaţie pentru a nu accentua tulburările dispeptice;-legumele proaspete cu celuloză fină, pregătite ca salate, soteuri, sufleuri, pireuri, budinci;-fructele cu celuloză redusă, bine pîrguite, consumate ca atare, fără coajă şi sîmburi sau ca sucuri de fructe, pireuri, fructe coapte, compoturi, gelatine cu sucuri de fructe;-deserturile se vor pregăti cu fructe sau brînză de vaci, cu lapte, făinoase;-condimentele vor fi folosite pentru obţinerea unor preparate cît mai atrăgătoare şi mai gustoase. Se vor folosi numai cele aromate, cimbru, pătrunjel, mărar, leuştean, dafin.
Aportul de sodiu va fi în jur de 2 g pe zi.
Se vor respecta ore regulate de masă. Volumul meselor va fi redus, raţia globală realizîndu-se în mai multe prînzuri. Masa de seară se va servi mai devreme, pentru a nu împiedica odihna din timpul nopţii.
Se va ţine cont, de asemenea, de ambianţa în care se serveşte masa, pentru stimularea apetitului bolnavului, care de obicei este redus. Este important ca bolnavul să consume raţia de care are nevoie pentru a nu agrava starea ficatului prin accentuarea denutriţiei.
Vor fi interzise:-toate sorturile de carne grasă, vînatul, cărnurile bogate în ţesut conjunctiv, cărnurile fezandate, conservele de carne nedietetice, mezelurile, peştele gras, conservele de peşte, icrele;-brînzeturile fermentate, grase, brînzeturile topite;-ouăle în exces, cele preparate nedietetic;-grăsimile în exces, cele prăjite, untura, slănina, seul, untul topit;-pîinea neagră, pîinea prea proaspătă, făinoasele nerafinate, excesul de făinoase;-legumele bogate în celuloză grosolană, crude, care produc balonări postprandiale greu suportate de bolnav, leguminoasele uscate;-fructele oleaginoase, fructele bogate în celuloză grosolană, cu coajăşi sîmburi;-deserturile pregătite cu mult unt sau grăsime, preparatele de patiserie, cele pregătite cu nuci, alune, ciocolata şi toate derivatele sale, cacao, prăjiturile pregătite cu mult ou, cozonacul; -condimentele iuţi, picante;-supele grase, ciorbele cu rîntaş;-sosurile preparate nedietetic cu ceapă prăjită în grăsime încinsă.
Vor fi evitate mesele prea voluminoase, excesiv condimentate, unice, cele servite seara înainte de culcare, sau orele neregulate de masă. Va fi evitată consumarea de lichide în timpul mesei. Alcoolul sub orice formă este strict contraindicat. Menţionăm că se pot produce alterări profunde hepatice în urma unei prize de alcool la aceşti bolnavi, uneori cu consecinţe deosebit de grave.
În cazul cirozei decompensate cu ascită şi edeme, este vorba de un stadiu avansat al cirozei, în care se combină tulburări metabolice complexe, hidroelectrolitice, hormonale. De obicei, bolnavul prezintă o marcată denutriţie proteică, care concură la producerea edemelor.
În această situaţie, deci, alimentaţia trebuie să realizeze un aport caloric suficient, bogat în proteine şi glucide şi moderat în lipide. Concomitent, însă, aportul de sodiu trebuie restrîns în jur de 500 mg/zi. Aceasta presupune nu numai excluderea sării la prepararea alimentelor, ci şi înlăturareadin regim a alimentelor cu conţinut mai bogat în sodiu.
Se va suplimenta raţia cu vitamine sau săruri minerale, care nu sînt acoperite suficient prin dietă.
Vor fi, astfel, permise următoarele alimente:-carnea slabă de pasăre sau de vită, în cantitate limitată în funcţie de aportul total de sodiu;-brînză desodată sau laptele desodat;-ouăle, numai în preparate, dar în cantitate limitată întrucît au un conţinut ridicat de sodiu;-grăsimile, limitate cantitativ sub formă de unt desărat sau ulei proaspăt, adăugat la preparate;-pîinea fără sare, albă, veche de o zi;-făinoasele fără ou (orezul are un conţinut redus de sodiu); desigur se vor da numai cele rafinate;-dintre legume, se vor alege cele cu celuloză fină, dar în funcţie de conţinutul lor în sodiu (dovlecei, roşii, ardei, fasole verde tînără), pregătite ca soteuri, pireuri, mîncăruri de legume, supe-creme sau ca salate rase mărunt, asezonate cu suc de lămîie;-fructele sînt în general permise toate cu excepţia celor cu conţinutde celuloză ridicat. Se vor da coapte, ca sucuri de fructe, pireuri, în preparate sau crude dacă sînt bine pîrguite;-deserturile se vor pregăti cu fructe, gemuri preparate în casă fărăconservant, fără bicarbonat sau praf de copt;-întrucît regimul hiposodat este lipsit de gust, se vor folosi condimentele aromate cît mai mult pentru a realiza în final preparate gustoase, pe care bolnavul să le accepte, avînd în vedere că apetitul acestuia este, de obicei, foarte capricios.
Mesele vor fi frecvente şi de volum redus pentru a nu încărca stomacul, frumos prezentate, proaspăt pregătite, servite la ore regulate.
Vor fi interzise următoarele alimente:-toate sorturile de carne grasă, cărnurile fezandate, mezelurile de orice fel (chiar şi cele dietetice, care aduc un aport important de sodiu), peştele gras de orice fel, conservele de carne sau de peşte, icrele, viscerele;-laptele şi toate derivatele sale nedesodate, care au dezavantajul furnizării unui aport important de sodiu; brînzeturile fermentate, şi frămîntate, brînzeturile topite, caşcavalurile;-ouăle în general, cele pregătite nedietetic;-grăsimile cu sare, untura, margarina, slănina;-pîinea sărată de orice fel, făinoasele cu ou;-legumele bogate în sodiu: ţelina, varza, sfecla, spanacul, ridichile;-fructele oleaginoase, fructele cu conţinut celulozic ridicat;-deserturile pregătite cu grăsime multă, cu ou, cele preparate cu bicarbonat sau praf de copt, cele preparate cu nuci, alune, dulceţurile preparatecu conservant;-băuturile cu conţinut ridicat în sodiu, apele minerale clorurosodice,cele bicarbonatate;-sosurile preparate nedietetic, sosurile preparate cu sare sau cu ou,cele pregătite cu multă grăsime;-condimentele iuţi, picante;-supele sau ciorbele în cantitate mare (întrucît încarcă stomacul dînd senzaţia de saţietate fără a realiza un aport nutritiv suficient).
Prepararea alimentelor se va face fără adaos de sare. Condimentarea va fi făcută cu condimentele permise. Durata acestui regim hiposodat va fi în funcţie de prezenţa edemelor şi a ascitei. Cînd se obţine compensarea cirozei, se va reveni la regimul prezentat anterior.
În iminenţa apariţiei unei insuficienţe hepatice celulare, evidenţiată prin tulburări de comportament, stare de euforie alternînd cu stare de apatie şi somnolenţă, tremurături ale membrelor superioare, tulburări de orientare în timp şi spaţiu, se va reduce aportul de proteine, care predispune la creşterea derivaţilor amoniacali şi a altor compuşi toxici în organism. Aceste substanţe, neputînd fi îndepărtate din circulaţie datorită ficatului bolnav(care în mod normal îndeplineşte această funcţie antitoxică), vor duce la intoxicarea organismului cu apariţia unei stări foarte grave, coma hepatică.
Tratamentul acesteia se face sub supravegherea strictă medicală, în serviciul de terapie intensivă.
REGIM PENTRU HEPATITA CRONICĂ AGRESIVĂ ŞI CIROZA COMPENSATĂ
Caracteristice: Normo-hipercaloric, Normo-protidic, Normo-glucidic, Normo-hiperlipidic. Lapte şi derivate: lapte, iaurt, brînzeturi nefermentate, brînză de vaci. Carne şi peşte: carne slabă fiartă, friptă, tocată, la cuptor fără coajă, peşte alb slab (rasol, fript). Ouă: în preparate (sufleuri, budinci, papanaşi), omletă la aburi, ou fiert moale, cremă de ou la ceaşcă. Pîine: albă şi intermediară (rece sau prăjită). Făinoase: rafinate (de preferinţă cu lapte sau cu budinci). Legume: permise toate, cu excepţia celor cu celuloză grosolană (ridichi,castraveţi, gulii, varză, ceapă). Fructe: peltea, marmelade, gelatine, aluat fiert, tartă. Interzise: aluaturi calde dospite, foietaje, prăjiturile cu nuci, alune,migdale. Grăsimi: 10-20 g unt, 30 g ulei. Băuturi: ceaiuri, lapte tăiat cu ceai, sucuri de fructe şi de legume, oranjade, citronade. Sodiu: normal. Vitamine: din fructe crude, sucuri de fructe şi de legume, salate. Condimente: cimbru, tarhon, dafin, verdeţuri, vanilie, scorţişoară. Gustări: brînzeturi nefermentate, tartine cu şuncă slabă, pateu dietetic. Supe: supe-creme de legume, supe de făinoase, supe slabe de carne, supe de roşii, borş rusesc, borş de sfeclă. Sosuri: toate sosurile dietetice fără rîntaş şi ceapă prăjită. Orar mese: 5 mese pe zi.
Materialul din pagină a apărut în cartea Alimentaţia omului bolnav, Ed. medicală, 1980, autor I. Mincu