Alimentația în bolile de stomac

Stomacul este un segment important al tubului digestiv, în care are loc digestia alimentelor. Rolul său este reprezentat atît prin funcția secretorie, adică de elaborare a sucului gastric, care conține acid clorhidric și unele enzime necesare digestiei (pepsina și labfermentul), cît și prin funcția motorie, de amestecare, de frămîntare și de propulsare a alimentelor, spre segmentul următor al tubului digestiv, intestinul.

În mod normal, atît funcția secretorie, cît și cea motorie se declanșează reflex în momentul pătrunderii alimentelor în stomac, ambele avînd un rol important în procesul de digestie gastrică.

Digestia începe, la unele principii nutritive, încă din stomac. Astfel, acțiunea amilazei salivare, care începe de la nivelul cavității bucale, transformă maltoza în izomaltoză, continuă și la nivelul stomacului în interiorul bolului alimentar, pînă cînd acesta este pătruns de aciditatea gastrică.

Proteinele sînt și ele degradate în peptone și polipeptide. Reducerea lor însă pînă la aminoacizi, care începe în regiunea pilorică, are loc definitiv numai la nivelul intestinului. În ceea ce privește acțiunea pe lipide, aceasta este nesemnificativă la nivelul stomacului.

Nu se poate vorbi de o absorbție a principiilor nutritive la nivelul stomacului. Chimul gastric (produsul rezultat din amestecul alimentelor cu sucurile gastrice în stomac) este evacuat prin pilor în prima porțiune a intestinului, în duoden. La nivelul intestinului subțire digestia continuă.

De multe ori, și datorită unor cauze diverse, se poate ajunge la tulburări fie ale secreției gastrice (hipersecreție, sau hiposecreție, hiperaciditate sau hipoaciditate) fie ale activității motorii (hipermotilitate sau hipomotilitate). Aceste tulburări stau la baza modificărilor patologice întîlnite în bolile stomacului.

Cele mai importante boli ale stomacului, pentru care este necesar să se prescrie un regim alimentar, sînt următoarele:

– Dispepsiile gastrice

– Gastritele

– Ulcerul gastric

– Complicațiile bolii ulceroase (hemoragia gastrică și stenoza pilorică).

Regimul alimentar este foarte important și la persoanele cu stomac operat, cu sau fără complicații.

Aspecte generale legate de alimentația dietetică în bolile de stomac

Este necesar ca, înainte de a trece la indicațiile dietetice în fiecare din bolile amintite, să fie prezentate cîteva aspecte generale ale alimentației în bolile de stomac.

Concepțiile moderne de dietoterapie evită regimurile dezechilibrate, restrictive, dăunătoare nutriției generale a bolnavului, fapt deosebit de important mai ales în bolile cronice de lungă durată, cum sînt cele ale aparatului digestiv. De aceea, în prescrierea dietei la un bolnav gastric trebuie să urmărim, pe de o parte readaptarea treptată a bolnavului la o alimentație cît mai apropiată de normal, iar pe de altă parte să evităm tot ce poate fi dăunător bolii în sine atît prin aliment, cît și prin prepararea culinară a acestuia. Un regim monoton, fad, fără gust, prezentat necorespunzător cu preferințele bolnavului, va face ca acesta să nu fie respectat. Dar și o lipsă de regim, cu alimente netolerate de boală, fără o preparare corespunzătoare, constituie o greșeală care va prelungi inutil suferința gastricului. Un regim mai larg, apropiat de obiceiurile alimentare ale pacientului, preparat dietetic și servit cît mai prezentabil, va fi totdeauna acceptat și urmat fără greutate de majoritatea suferinzilor.

De asemenea sînt indicate cîteva precepte generale, pe care medicul trebuie să le facă cunoscute bolnavului:

• mesele trebuie luate totdeauna la aceeași oră;
• în alimentația bolnavului de stomac, un rol deosebit îl au mesele mai puțin abundente și mai frecvente. De aceea, bolnavul va fi sfătuit să mănînce cel puțin 4-5 mese pe zi;
• bolnavul trebuie să cunoască în detaliu fiecare aliment și fiecare băutură permisă;
• el trebuie să cunoască cantitatea calorică, volumul de alimente solide și lichide pe care are dreptul să le mănînce la fiecare masă;
• bolnavul trebuie să cunoască modul de preparare a alimentelor, temperatura optimă de consum etc.

Totodată trebuie atrasă atenția suferindului de stomac asupra importanței ce o are pentru boala sa respectarea unor reguli minore de igienă alimentară. Astfel, o masticație insuficientă fie datorită unei tahifagii (masticație și ingurgitare rapidă), fie unei danturi insuficiente sau neîngrijite, va crește travaliul gastric, întrucît alimentele – nemaifiind bine fărîmițate – vor fi supuse unui contact insuficient cu ptialina salivară, iar secreția gastrică va fi întîrziată.

Se recomandă liniștea și calmul în timpul mesei, evitarea lecturii, privirii la televizor, discuțiilor contradictorii etc., care ar putea să scadă reflexele secretorii.

Se interzice fumatul, iar dacă nu este posibil, se va reduce cit mai mult cu putință.

Se contraindică băuturile alcoolice, care irită mucoasa gastrică (vin, bere, whisky, țuică etc.), permițîndu-se băuturi alcaline în cantitate mică.

Se contraindică condimentele (piper, ardei iute, muștar etc.), deosebit de iritante pentru mucoasa gastrică.

În general, trebuie excluse toate alimentele cu acțiune iritantă mecanică, termică sau chimică asupra mucoasei gastroduodenale.

Se vor evita mesele abundente (peste 250-300 g), care încarcă stomacul, provocînd tulburări reflexe, ca somnolență, senzație de plenitudine, congestie a feței etc.

Vor fi excluse pentru totodeauna din regimul bolnavului de stomac alimentele tari, bogate în celuloză grosolană ca: ridichile, fasolea boabe, mazărea boabe, ceapa uscată, usturoiul, fructele cu coajă și sîmburi, pîinea neagră etc., care pot irita mecanic mucoasa gastrică. Același efect dăunător îl are carnea provenită de la animalele bătrîne și insuficient fiartă sau friptă, bogată în cartilaje, tendoane, aponevroze.

Alimentele prea concentrate în sare și zahăr sînt de asemenea iritante pentru mucoasa gastrică.

În sfîrșit, nu putem încheia aceste recomandări generale, fără a arăta că funcția motorie a stomacului este puternic influențată de durata rămînerii alimentelor la nivelul său.

Pentru practica uzuală, este bine să cunoaștem următoarele (Van Noorden):

• lichidele și semilichidele părăsesc stomacul cel mai repede;
• alimentele solide părăsesc stomacul mai greu. Staționează vreme îndelungată în stomac alimente greu digerabile, ca: sîmburii, țesutul conjunctiv, celuloza, cojile plantelor crude, prost sfărîmate și rău amestecate, ca și fragmentele alimentare mari;
• cînd în stomac sînt introduse atît lichide cît și solide, primele sînt evacuate mai rapid, dar prezența lor accelerează evacuarea solidelor la individul normal (acționează prin fluidificare);
• masa alimentelor ingerate influențează direct durata lor de stagnare în stomac atît pentru lichide, cît și pentru solide (durata crește cu cît masa alimentelor introduse în stomac este mai mare);
• grăsimile prelungesc durata de stagnare a alimentelor în stomac. Amestecul grăsimi-proteine are o acțiune mai pronunțată de încetinire a tranzitului decît amestecul de grăsimi – glucide;
• zahărul întîrzie evacuarea gastrică, mai ales cînd este administrat la sfîrșitul mesei. La fel se comportă și alimentele bogate în glucide de tipul amidonului (cartofi, făinoase), administrate după grăsimi și proteine;
• durata evacuării gastrice a alimentelor din stomac este mai scurtă pentru fiecare aliment luat în parte decît dacă se combină două sau mai multe alimente;
• soluțiile izotonice (adică acelea cu aceeași concentrație ca a serului fiziologic) excită mai puțin motilitatea gastrică decît cele hipertonice sau hipotonice și de aceea sînt evacuate mai încet din stomac;
• cu cît alimentele ingerate au o temperatură mai apropiată de cea a corpului, cu atît evacuarea stomacului decurge mai rapid.

Alimentele prea fierbinți sau prea reci sînt contraindicate. O temperatură peste 50° congestionează mucoasa gastrică, iar alimentele reci modifică circulația locală. Temperatura optimă este (după Uffelman):

• Apă 12-15 grade celsius
• Sifon 10-12 grade
• Vin alb 10 grade
• Vin roșu 17-18 grade
• Bere 12-15 grade
• Cafea, ceai sub 40 de grade
• Supe de carne sau cu făinoase sub 40 grade
• Lapte dulce sub 33 grade
• Pireuri sub 37 grade
• Mâncăruri cu sos sub 37 grade
• Fripturi sub 40 grade
• Pâine sub 30 grade

Stomacul se evacuează mai repede în repaus fizic decît în cursul unui efort. Poziția optimă pentru o golire rapidă a stomacului o constituie decubitul lateral drept (a sta culcat pe partea dreaptă).

Din punctul de vedere al șederii lor în stomac, alimentele se pot împărți în 4 grupe (Pentzoldt):

1. Părăsesc stomacul în 1-2 ore:

• 100-200ml apă
• 220 ml apă carbogazoasă
• 200 ml ceai rusesc
• 200 ml cafea
• 200 ml bere
• 200 ml vin roșu
• 100-200 ml lapte fiert
• 200 ml bulion de carne
• 100 g ouă fierte moi

2. Părăsesc stomacul în 2-3 ore

• 200 ml cafea cu frișcă
• 200 ml cacao cu lapte
• 200 ml vin de Malaga
• 200 ml vin dulce
• 300-500 ml apă
• 300-500 ml lapte fiert
• 100 g ouă crude, tari, jumări sau omletă
• 100 g cârnați din carne de vită, cruzi
• 250 g creier de vițel fript
• 250 g vițel rasol
• 72 g stridii crude
• 200 g crap fiert
• 200 g batog fiert
• 150 g conopidă fiartă
• 150 g sparanghel fiert
• 150 g piure de cartofi
• 150 g compot de cireșe
• 150 g cireșe crude
• 70 g pâine albă proaspătă sau veche
• 70 g pesmeți
• 70 g covrigi
• 50 g biscuiți

3. Alimente ce părăsesc stomacul în 3-4 ore

• 250 g carne de găină, pui fiartă
• 250 g potârniche friptă
• 220 g porumbel fiert
• 195 g porumbel fript
• 250 g carne de vacă slabă, crudă sau fiartă
• 250 g picioare de vițel fierte
• 100 g șuncă fiartă
• 160 g șuncă
• 100 g friptură slabă de vițel caldă sau rece
• 100 beafsteak, crud sau tocat
• 100 g friptură de rinichi
• 200 g somn de Rin fiert
• 72 g icre negre sărate
• 200 mreană în oțet
• 200 g scrumbii afumate
• 150 g pâine neagră
• 100-150 g biscuiți
• 150 g orez fiert
• 150 g gulii fierte
• 150 g cartofi fierți
• 150 g morcovi fierți
• 150 g spanac fiert
• 150 g salată de castraveți
• 150 g ridichi de lună crude
• 150 g mere

4. Alimente ce părăsesc stomacul în 4-5 ore

• 250 fileu de vacă fript
• 250 g beafsteak fript
• 250 g limbă afumată
• 100 g felii de pește afumat
• 250 g iepure fript
• 250 g gâscă friptă
• 250 g rață friptă
• 200 g heringi în sare
• 150 g piure de linte
• 200 g piure de mazăre
• 150 g fasole verde fiartă

Pentru prescrierea unui regim la un bolnav gastric, este foarte important de cunoscut acțiunea alimentului asupra secreției gastrice. Din acest punct de vedere alimentele pot fi împărțite în excitanți slabi și excitanți puternici ai secreției (Bickel):

Excitanții slabi sînt:

– băuturi: apa, apa alcalină și fără bioxid de carbon, cacao grasă, ceaiul, laptele, smîntîna ;

– condimente: sarea de bucătărie în soluție 9°/₀₀:

– alimente: albușul de ou moale, cazeina, amidonul, pîinea albă veche de o zi, grăsimile, carnea fiartă, fructele dulci (opărite în apă și bine fărîmițate), legumele cu unt, supele de legume îngroșate cu făină albă, supa de ovăz, desertul cu albuș de ou bătut, frișca bătută, orezul și grișul fiert.

Excitanții puternici sînt următorii:

– băuturi: alcoolul, apele carbogazoase (Borsec, Bodoc, Biborțeni), apele minerale clorurosodice (Perla Harghitei, Biborțeni, Tușnad), cafeaua, cacao săracă în grăsime

– condimente: muștarul, scorțișoara, cuișoarele, piperul, boiaua, hreanul, ardeiul etc.

– alimente: cele prăjite, ouăle tari, carnea crudă sau friptă, carnea sărată sau afumată, extractele de carne, pîinea neagră, pîinea proaspătă, pîinea de orice fel prăjită, alimentele preparate în grăsimi.

Un lucru de care trebuie să se mai țină seama este că alimentele se introduc în general în stomac prin mîncarea lor sub formă de amestecuri de grăsimi, proteine și glucide (zaharuri). Astfel, sub influența grăsimilor secreția și aciditatea gastrică scade în primele ore, iar timpul de ședere în stomac este mult prelungit. Aceasta va prelungi însă și durata secreției.

Sînt și unele greșeli care, din lipsa de cunoaștere a modului de acțiune a alimentului, au dus la prescrierea acestuia în bolile de stomac. În momentul de față, cunoaștem foarte bine fiziologia almentației și știm ce trebuie și ce nu trebuie indicat, în raport cu boala.

Astfel, în mod eronat se recomandă bolnavului cu gastrită hiperacidă sau ulcer gastroduodenal supele de legume și pîinea prăjită, în ideea că nu ar stimula secreția gastrică. În realitate, fierturile de legume au o acțiune stimulatorie puternică asupra secreției gastrice acide. S-a descris, de exemplu, în spanac o substanță puternic stimulatorie, asemănătoare secretinei.

Se pot da fierturi de legume, dar numai atunci cînd se adaugă la ele cereale, paste făinoase (griș, orez ș.a.) care scad puterea excitantă a acestora.

În ceea ce privește pîinea albă prăjită, aliment recomandat ani de zile ca hipoacid, ea este în fond puternic excitosecretorie datorită transformării amidonului în caramel. Forma de pîine indicată în bolile de stomac cu hiperaciditate este plinea albă veche de o zi sau sub formă de pesmet. (Este cazul să reamintim că plinea neagră, chiar și cea intermediară, cit și pâinea sau aluaturile proaspete sînt contraindicate în bolile de stomac.)

Mulți ani la rînd, în unele părți ale țării, se admiteau în dieta bolnavului de ulcer supele cu rîntaș. Astăzi, se știe că produsele prăjite din rîntaș sînt puternic excitosecretorii; în schimb, supele de cereale, obținute prin fierberea de boabe în apă, strecurate sau pasate, dau un decoct mucilaginos, căruia i se atribuie un oarecare rol în protecția mucoasei gastrice.

Tot prin tradiție se consideră supa de carne excitosecretorie, eliminînu-se în bloc din alimentația acestor bolnavi.

Prin fierbere, carnea lasă într-adevăr să treacă integral în apa în care fierbe toate substanțele peptice cu acțiune puternic secretantă, dar aceasta numai dacă s-a pornit fierberea de la apă rece. Dacă carnea se introduce în apa clocotită, atunci se formează la suprafața ei o crustă de proteine coagulate, care reține în interior produsele extractive. Primul fel de pregătire a supei de carne este contraindicat în ulcer, al doilea fel nu are însă nici o contraindicație.

Pentru motive asemănătoare, considerăm carnea fiartă sau friptă la cuptor mai potrivită decît carnea friptă la grătar.

Se considera multă vreme că grăsimile sînt indicate în ulcere și gastritele hiperacide întrucît scad secreția gastrică. Într-adevăr, grăsimile scad secreția acidă, dar numai într-o primă fază: în faza următoare, cînd grăsimile au ajuns în duoden și intestin transformîndu-se în săpunuri, duc la o stimulare tardivă a secreției. O acțiune bifazică asemănătoare o are și zahărul: în prima fază inhibă secreția, iar în faza a doua, după ce trece în intestin și se resoarbe, duce la o hiperglicemie cu hiperinsulinism reacționai, care crește tonusul parasimpaticului și duce la o secreție tardivă clorhidropeptică, însoțită de peristaltism exagerat al intestinului.

Trebuie să atragem atenția și asupra faptului că acizii din anumite fructe, mai ales din mere, au un efect excitosecretor puternic. De aceea, mărul, reputat ca bine tolerat, ca și compotul de mere și pireul de mere, nu sînt suportate de unii bolnavi cu ulcer și gastrită.

REGIMUL ALIMENTAR ÎN DISPEPSIILE GASTRICE

Dispepsiile gastrice nu sînt încă bine individualizate. Ele au fost împărțite, la început, în forme primitive, datorite unei alimentații nepotritive și forme secundare, datorite altor boli (diabet, insuficiență renală, ateroscleroză). Autorii americani le împart în organice (suferința gastrică este reflexul unei afecțiuni organice din altă parte a organismului) și funcționale. Acestea din urmă sînt cele mai frecvente.

Dispepsii organice întîlnim ca o consecință a unei apendicite cronice, a unei calculoze renale, în intoxicațiile cu plumb, hernii etc. și se caracterizează prin dureri, pirozis, eructații, scăderea apetitului. Toate acestea duc la tulburări de nutriție, cu pierdere în greutate. Tot acest fel de dispepsie mai întîlnim în unele boli sistemice ca: hipertensiunea arterială, ateroscleroză, diabet, insuficiența renală, tumori cerebrale etc.

Dispepsia funcțională, de cauză nervoasă sau psihonevrotică, este mult mai frecventă. Este cronică, se însoțește de constipație, insomnie, scăderea apetitului. Bolnavii aceștia suferă în general de neurastenie, isterie, au un colon iritabil. Ei sînt bolnavi care trebuie înțeleși, reeducați și tratați.

Dietoterapia dispepsiilor este dificilă și necesită încrederea bolnavului, dar și tratamentul bolilor de bază, în formele organice.

Ca regulă generală, se va avea în vedere suprimarea fumatului, alcoolului, condimentelor. Bolnavul va mînca la ore regulate, nu se va grăbi la masă, va rămîne în repaus după masă circa o oră, cu o compresă călduță pe abdomen.

Dintre alimentele permise, menționăm: carnea de vacă, de vițel, de pasăre bine fiartă sau bine friptă, supele de carne (acestea din urmă fiind excito-secretorii vor fi indicate numai în formele hipoacide sau hipostenice); ouăle fierte moi; peștele slab (știucă, șalău, biban etc.); laptele preparat cu fidea, cu tăiței, cu griș, brînza de vaci; brînza telemea desărată; pîinea albă veche de o zi (sau chiar pîine prăjită în formele cu hiposecreție); legumele se dau gătite „a la grecque” sau sub formă de pireuri; fructele coapte la cuptor (mere, pere) sau sub formă de pireuri și compot neîndulcit; untul și uleiul (în cantitate obișnuită, nu însă sub formă de alimente prăjite în unt sau ulei), ceaiul după fiecare masă.

Se vor evita obligatoriu: alimentele preparate nedietetic (rîntaș, sosuri, ceapă prăjită, cartofi prăjiți, maioneză etc.), legumele tari (ceapa, usturoiul, castraveții etc.), legumele boabe (mazărea, lintea, fasolea), carnea grasă de porc sau de vînat; mezelurile, untura, conservele nedietetice, brînzeturile fermentate, ouăle tari, zarzavaturile și fructele crude, dulciurile concentrate.

REGIMUL ALIMENTAR ÎN GASTRITE

Nici una dintre bolile stomacului nu a trecut prin atîtea controverse ca gastritele cronice. Socotite ca principalele boli ale stomacului de către unii, negate ulterior de alții, astăzi, datorită mai ales cercetărilor din ultimile decenii, ele ocupă un loc precis și important în patologia stomacului.

Din punct de vedere evolutiv, distingem gastrite acute și gastrite cronice.

Tratamentul dietetic al unei gastrite acute constă în primul rînd în restrîngerea alimentației. Se interzice la început orice alimentație. în prima și a doua zi, se vor permite doar apă fiartă și răcită, infuzii de mentă, mușețel, sunătoare etc.

După acest interval, se va relua treptat alimentația. Alimentele, care vor fi servite la temperatura camerei, sînt reprezentate de supe de zarzavat limpezi sau cu puțin orez, brînză de vaci sau caș proaspăt, făinoase cu apă și lapte, pîine albă veche, mere coapte, supă de carne de vacă fiartă și tocată (de la apă clocotită). Bolnavul va mînca foarte încet. După masă va sta culcat în pat cu o compresă călduță pe abdomen. Se recomandă ca, după fiecare masă, bolnavul să bea un ceai de mentă sau de mușețel. Acest regim va fi prelungit maximum 8 pînă la 10 zile, după care se va trece treptat la o alimentație normală, evitînd însă în continuare alimentele iritante și greu digerabile.

În general, este bine ca gastritele acute să fie internate și tratate în spital.

Gastritele cronice apar datorită unui proces inflamator nespecific al mucoasei gastrice, care duce treptat la atrofia acesteia și care, pe plan funcțional, duce la scăderea progresivă a secreției gastrice, concomitent cu diminuarea rezistenței mucoasei.

Clasificarea gastritelor cronice se face după :

1. regiunea anatomică în care se dezvoltă procesul patologic și care imprimă anumite caractere clinice și fiziologice;
2. modificările anatomice și histologice ale mucoasei gastrice, observate la examenul direct.

a) Referitor la regiunea anatomică dorim să precizăm de la început că mucoasa stomacului are două regiuni cu aspect histologic și valoare funcțională diferită :

• 80% din mucoasă (fundus-ul și corpul stomacului) are o structură bazată pe existența unor glande (glandele fundice) a căror funcție esențială este de a secreta acidul clorhidric, pepsina și factorul intrinsec;
• restul de 20% din mucoasă este partea situată în regiunea antrului piloric, și are ca funcție principală de a elibera gastrina, ca rezultat al unor stimuli diverși. La rîndul său, gastrina stimulează secreția acidă a glandelor fundice.

În raport cu partea de mucoasă atinsă, avem după majoritatea autorilor, două tipuri de gastrită : gastrita de tip A, atunci cînd sînt distruse prin procese inflamatorii glandele fundice iar antrul rămîne normal și gastrita de tip B, cînd procesul patologic se fixează în regiunea pilorului. Există și o situație specială, cînd este afectată întreaga mucoasă gastrică.

În gastritele de tip A, vom asista la o scădere a secreției de acid clorhidric, de pepsină și de factor intrinsec. Secreția scade în raport cu gradul de atrofie al mucoasei și întinderea leziunii. Mai întîi scade secreția de acid clorhidric, apoi cea de pepsinogen și, în final, scade factorul intrinsec (cînd avem gastrita din anemia pernicioasă).

Și în gastritele de tip B întîlnim adesea absența secreției de acid clorhidric, produsă însă prin deficit de stimulare – lipsa gastrinei. În această formă, nu sînt distruse celulele fundice și nu se ajunge niciodată la forma pernicioasă. Este vorba de așa-numita gastrită antrală.

Gastritele cronice sînt, în general, hipoacide sau anacide, fapt ușor de înțeles acum.

Dietoterapia gastritelor cronice este mai severă și mai prelungită decît aceea a bolii ulceroase. Alimentația va fi cît mai variată și se va adapta, pe cît posibil, obiceiurilor alimentare ale bolnavului.

Trebuie să precizăm, de la început, că trebuie interzise pentru mult timp din alimentația acestor bolnavi următoarele alimente :

– carnea grasă sau carnea de vînat, mezelurile grase și condimentele; conservele nedietetice, moluștele, slănina;

– legumele tari, bogate în celuloză (ceapa, castraveții, țelina, ridichile, lintea, fasolea, mazărea, bârnele) ;

– alimentele prăjite în grăsime, sosurile cu rîntașuri;

– dulciurile, ca : bomboane, prăjituri de cofetărie, dulceață, siropuri concentrate;

– condimentele : ardei, usturoi, piper, muștar ;

– băuturile iritante : cafea, ceai tare, alcool;

– orice aliment prea sărat sau conservat în sare.

Alimentele permise vor fi preparate cît mai simplu. Ele trebuie să fie gustoase, prezentate într-o formă plăcută, pentru a stimula secreția gastrică.

Se vor respecta în mod riguros orele de masă.

Dintre alimentele indicate, menționăm :

– supele de carne, borșurile, supele-creme, ușor de digerat și stimulante ale secreției;

– carnea (adesea greu suportată de bolnavii cu gastrită); se va permite numai cea de vacă, pasăre, vițel și numai fiartă, uneori tocată și fiartă. Se poate admite și carnea friptă la grătar, dar numai tocată;

– peștele slab, fiert, fript sau copt în pergament;

– ouăle sînt greu tolerate (atît oul fiert tare, cît și oul moale). Se pot da numai în preparate sau concomitent cu alte alimente : budinci, ochiuri fierte moi în apă, cu spanac.

Laptele dulce este foarte greu tolerat. Se pot da însă derivatele de lapte : iaurt, lapte acidulat, chefir ș.a., care nu au lactoză, nu provoacă fermentații intestinale și diaree, nu inhibă secreția gastrică. Grăsimea din lapte este suportată, brînza de vaci este de asemenea bine suportată.

Făinoasele, mai ales cele preparate din făină fină, sînt relativ bine suportate. Fulgii de ovăz sînt bine tolerați. Pîine albă sub formă uscată sau prăjită. Se recomandă de asemenea biscuiți, ușor de digerat. Făinoasele cu lapte sînt bine tolerate.

Legumele se permit în raport cu bogăția lor în celuloză. Se permit legume tinere, bine fierte, preparate ca soteuri sau în pireuri. Se indică ciorbele și supele-cremă de legume. Pireul de cartofi este permis. (Trebuie reținut însă că făinoasele nerafinate și cartofii favorizează fermentațiile intestinale. Fermentațiile sînt cele care dau senzația de plenitudine, care reduce pofta de mîncare.)

Fructele conțin pectine utile din punct de vedere terapeutic, avînd rol și de pansament gastric. Sînt tolerate bine sub formă de compoturi neîndulcite sau de mere coapte fără zahăr, sucuri de fructe. Unele fructe se pot administra și crude, dar bine pîrguite, coapte (caise, prune, piersici, fragi, zmeură).

Dulciurile sînt greu suportate. Glucoza și fructoza provoacă arsuri. Mierea este greu tolerată. Se pot da prăjituri cu mere și brînză, mere coapte, biscuiți.

Dintre grăsimi, se permit: unt, margarină, ulei.

Sarea va fi admisă pentru proprietățile sale excitosecretorii.

ALIMENTAȚIA DIETETICĂ ÎN ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL

Puține probleme în medicină au stîrnit atît de mult interes, cercetări și speculații, ca ulcerul gastric și duodenal. Deși cauzele lui nu sînt încă complet elucidate, cunoaștem astăzi multe despre caracteristicile clinice, despre fiziopatologia, tratamentul și modul său de evoluție. Ulcerația digestivă, cu localizare gastrică sau duodenală, este expresia morfologică avansată a bolii. Ea apare tîrziu, uneori nici nu apare, fiind precedată de o perioadă mai lungă sau mai scurtă pregătitoare. Ulcerul poate lipsi chiar în prezența unui tablou clinic ulceros. Apariția ulcerației gastrice și duodenale, se știe astăzi, este legată de prezența mediului acid al stomacului, care activează fermentul proteolitic.

Tratamentul, indiferent care ar fi, preventiv sau curativ, dietetic sau medicamentos, în fazele acute sau cronice ale ulcerului nu urmărește, în ultimă analiză, decît combaterea acidității gastrice și consolidarea mucoasei.

Deoarece se vorbește și s-a vorbit foarte mult de „dieta din ulcer” și atît de către specialiști, cît și de nespecialiști, unii respingînd-o ,,a priori” din „originalitate” sau lipsă de cunoștințe, alții pe bază de experiență, iar alții menținînd-o pe bazele unor rezultate mult timp analizate, ne vom permite, înainte de a indica regimul atît în ulcerul acut, cît și în cel cronic, să trecem în revistă, pe scurt, cîteva date recente legate de acest subiect.

Una dintre primele diete propuse în ulcer a fost dieta lui Leubi. Principiul ei de bază era menajarea mai mult mecanică a stomacului, prin excluderea alimentelor greu digerabile. S-a luat în considerație și durata digestiei în stomac a diferitelor produse alimentare. Această dietă, prescrisă înaintea descoperirilor lui Pavlov, cuprinde și alimente cu proprietăți excitosecretorii, cum ar fi carnea friptă la grătar, ciorba de carne etc., care nu menajează deloc mucoasa gastrică. Fiind săracă în calorii, această dietă supunea bolnavul la un regim de semiînfometare.

– Lenhartz propune, în 1904, un regim alimentar mai larg; în prima zi, regimul era compus din două ouă crude și 100 ml lapte, administrate fracționat, din oră în oră, de la ora 7 dimineața la 7 seara (cu repaus digestiv de 12 ore noaptea). Progresiv, se mărește cantitatea de lapte și ouă, ajungîndu-se în 14 zile la 8 ouă, dintre care 4 crude și 4 fierte și la 1 litru de lapte pe zi. După 7-10 zile, el introduce carnea și șunca crudă, presupunînd că acestea ar fixa mai bine acidul clorhidric.

Cu aceste două regimuri – menționate numai pentru interesul lor istoric – considerăm că a devenit actuală noțiunea de cruțare a stomacului.

– Coleman a propus regimul de repaus digestiv absolut de 2 -3 zile, în care timp contracțiile de foame sînt calmate cu perfuzii parenterale de ser glucozat.

Kalk a recomandat de asemenea o dietă de flămînzire de cîteva zile, pentru ulcerosul în perioada acută, după care administra un regim format dintr-o soluție zaharată de 5%, la care adăuga, treptat, lapte, mucilaginoase, terciuri, ouă, unt etc.

Aceste două regimuri nu corespund realității științifice, întrucît autorii lor au plecat de la concluzia greșită că foamea pune stomacul în repaus. Se știe astăzi că, de fapt, foamea accentuează contracțiile stomacului și crește durerea.

Și alte regimuri de „cruțare” păcătuiau prin aceeași greșeală, fapt ce a făcut pe un autor să spună că „regimul care se dă azi unui cobai pentru a-l îmbolnăvi reprezintă de fapt același lucru”. Doi autori (Cornet și Grivaux) au administrat în plină perioadă de ulcer acut un medicament care mărește contracțiile stomacului (metoclopramid) și au demonstrat că de fapt „repausul” stomacului nici nu este necesar pentru vindecare. Kasper, făcînd analiza manualelor de dietetică din 18 țări, a ajuns la concluzia că regimul în ulcer ținea mai mult de țară decît de concepțiile științifice asupra unui regim.

De aici, pînă la regimul „liber”, în care bolnavului i se spune să mănînce orice, să folosească condimente, chiar să bea alcooluri tari sau să fumeze nu a fost decît un pas. După acești autori, ulcerul se „vindecă”, cu sau fără regim alimentar. Walsh spune „din 1942 și pînă azi (1977) au apărut cel puțin 5 studii extensive, care vor să arate că diete ușor modificate sau nemodificate produc semne de vindecare și ameliorare a simptomelor tot atît de eficient ca și dietele de cruțare pentru ulceroși”. Laptele n-ar avea, în fond, nici un rol întrucît alcalinizarea stomacului nu trece de pH-ul 3,5, nivel de la care ar începe acțiunea pozitivă de vindecare a ulcerului. Mesele frecvente recomandate n-ar face decît să stimuleze secreția acidă a stomacului. Și aceasta o susțin autori ca Fordtram în „Gastrointestinal Diseases” (pag. 718) în anul 1973 .

În realitate, este așa? Dacă am admite acest lucru, atunci s-ar mai putea pretinde că alimentația rațională de cruțare, cu scop preventiv, ar rnai avea vreun rol? De ce unui om sănătos să-i suprimăm rîntașurile, prăjelile, condimentele, alcoolul, fumatul, mesele anarhice etc. cu scopul de a-l „feri” de o eventuală gastrită, ulcer sau alte boli, dacă respectarea regimului nu are nici un rol în vindecarea ulcerului ?

Am ridicat aceste probleme în fața bolnavului pentru că, practic, i s-au sugerat prea multe lucruri dăunătoare pentru a nu lămuri acest lucru !

În primul rînd o deducție logică : dacă astăzi se acceptă de toată lumea că un tratament medicamentos nu urmărește nimic altceva în perioada acută decît scăderea acidității gastrice pentru obținerea „vindecării”, atunci nu se poate permite nici un regim care crește aciditatea, cel puțin în perioada acută a bolii.

În al doilea rînd, nu trebuie uitat că ulcerul este o boală de lungă durată și că „vindecările” sînt temporare și, uneori, apar fără nici un tratament medicamentos sau regim. Dar toată lumea este de acord astăzi că absența unui regim alimentar între crize duce la îndesirea acestora, ele devenind din ce în ce mai puternice și cedînd mai greu, indiferent de tratamentul urmat.

În al treilea rînd, s-a observat că apariția unor complicații ale ulcerului (gastrite, hemoragii, stenoze etc.) sînt mai frecvente în timp la bolnavii nedisciplinați, fără un regim și o igienă alimentară, decît la cei care respectă aceste indicații.

De fapt, aceste greșeli pornesc și de la necunoașterea la timpul respectiv a acțiunii unor alimente. Am arătat ce acțiune au legumele, zahărul, grăsimile, fructele, pîinea prăjită asupra secreției gastrice. Dar și proteinele joacă un rol similar. Astfel, carnea, peștele, brînza stimulează puternic secreția gastrică. Într-un regim mixt care cuprinde astfel de alimente, acidul clorhidric este neutralizat în primele 30-60 minute după ingerarea hranei, dar după aceea urmează o hipersecreție puternică. Aceste observații au scăzut bineînțeles entuziasmul pentru o alimentație predominant proteică în ulcer.

Majoritatea autorilor de renume, printre care cităm și pe Bockus, pe Walsh, Bour ș.a. rămîn adepții superiorității dietelor care urmăresc o cruțare gastrică atît în perioada de puseu acut ulceros, cît și în perioada dintre puseuri. Dealtfel, același lucru îl recomandă și „Asociația Americană de Dietetică (A.D.A.)” pentru toate spitalele din S.U.A.

Autorii menționați remarcă : introducerea activă a unei diete încă din fazele inițiale aduce rapid o ameliorare a simptomatologiei puseului ulceros la majoritatea bolnavilor, fapt ce nu se observă în alimentația liberă. De asemenea, o vindecare prin dietă previne complicațiile.

Alimentul de bază în tratamentul dietetic rămîne laptele și la peste 65 de ani de la introducerea lui în terapeutica ulcerului gastroduodenal de către Sippy se apreciază pozitiv, deși regimul său inițial este modificat.

Regimul prescris de Sippy constă din administrare fracționată, din oră în oră, a unei cantități totale de 1000 ml lapte și 50 g smîntînă în timp de 12 ore. Între două administrări de lapte, se prescrie un praf alcalin. Noaptea, el recomandă golirea stomacului cu ajutorul unei sonde. Cura de tratament durează 10-20 de zile.

Ingestia prea frecventă, repulsia față de lapte, care se stabilește în cîteva zile sau instalarea unei colopatii face ca acest tratament să nu poată fi acceptat azi ca atare de mulți autori. Pauza de 12 ore din timpul nopții este de asemenea dăunătoare mucoasei gastrice și așa iritate.

La alcătuirea regimului alimentar al bolnavului de ulcer se va ține seama de stadiul de evoluție a bolii: puseu acut sau perioada asimptomatică dintre crize.

În puseul acut ulceros se impune repausul la pat și eventual internarea în spital. Repausul la pat acționează favorabil atît prin influența generală asupra organismului, cît și prin calmarea tulburărilor vegetative.

Considerăm că regimul dietetic poate fi împărțit în 3 faze, în raport cu evoluția bolii, și acesta nu poate trece de 3-4 săptămîni.

1. în primul stadiu, regimul va fi general lactat. Bolnavul, reținut la pat, primește ca alimentație numai lapte și anume cîte 200 ml la 2 ore interval, iar în cursul nopții la 4 ore sau ori de cîte ori se trezește din somn, mai ales dacă are dureri. Un bolnav poate ingera în 24 ore pînă la 2 litri de lapte. Laptele trebuie fiert și se administrează călduț sau rece. I se poate adăuga puțină vanilie sau puțin ceai. În caz de intoleranță la lapte, se poate adăuga, la fiecare cană de lapte, o linguriță de carbonat de calciu (care scade fermentațiile intestinale produse de lactoză) sau 5 g de citrat de sodiu (care împiedică coagularea bruscă a cazeinei în stomac). După fiecare pahar de lapte, este bine ca bolnavul să-și clătească gura cu o apă alcalină. Laptele se bea neecremat. Uneori, se poate adăuga chiar puțină smîntînă proaspătă. Laptele, fiind sărac în vitamină C și fier, acestea vor fi administrate separat. Pentru a preveni constipația, se va administra ulei de parafină. (Evitarea constipației are un important rol terapeutic la bolnavii de ulcer.)

Acest regim va fi păstrat 3-5 zile (uneori chiar mai puțin), în funcție de gravitatea formei de boală.

Sînt unii autori care recomandă suc de grapefruit care ar avea un rol antiacid mai puternic (menține pH-ul la 4, pH la care pepsina nu mai este activată și ulcerul se vindecă).

2. în a doua fază se mai introduc în dieta bolnavului : supe de orez strecurate, supe mucilaginoase, preparate cu lapte și unt, griș, fulgi de ovăz, arpacaș, ouă fierte moi, frișcă, gelatină de lapte, pireuri cu foarte puțin unt. Acest regim durează pînă la 7 -10 zile. Se administrează astfel, în jur de 1700-1800 calorii.
3. în a treia fază, se adaugă perișoare dietetice, din carne sau pește, legate cu ou, supe de cereale pasate, pîine albă veche, brînză de vaci sau telemea desărată, făinoase fierte, supe de zarzavat fierte cu făinoase și strecurate prin sită, prăjituri de casă (pain d’Espagne, ecleruri, biscuiți). Carnea va fi bine fiartă și se adaugă treptat. Se vor evita cărnurile grase și cele bogate în țesut conjunctiv. Sarea se dă în cantitate mică, fiind sursă de clor pentru acidul clorhidric.

Mesele vor fi în cantități mici și repetate (5-6 mese zilnic), fapt care are avantajul unui aport caloric suficient, fără destinderea stomacului, în acest fel diminuînd stimularea nervului vag și reducerea contracțiilor stomacului.

Regimul dietetic în perioada de evoluție cronică a ulcerului. Regimul de ulcer, așa cum este conceput de noi, este destul de ușor de respectat, compatibil cu munca și realizabil din punct de vedere economic.

O premisă a tratamentului este renunțarea obligatorie la fumat și la alcool.

Alimentele permise sînt (în raport de toleranță) : lapte dulce (simplu sau îndulcit) asociat sau nu cu ceai, făinoase -fulgi de ovăz, griș, fidea, tăiței, orez, spaghete -, cremă de lapte, brînzeturi proaspete de (vaci, urdă, caș) ; unt proaspăt și nesărat, ouă (fierte moi sau ochiuri în apă) ; lapte de pasăre, supe mucilaginoase preparate din lapte, făinoase și puțin unt, supă-cremă de cartofi, carne de pasăre, vacă, vițel, fiartă bine sau coaptă înăbușit la cuptor, carne de pește slab – șalău, știucă, lin, mreană, păstrăv, calcan, supe de legume; zarzavaturi și legume fierte (carote, morcovi, dovlecei, conopidă), pregătite cu unt sau untdelemn crud, biscuiți, pîine albă veche de o zi, prăjituri de casă (gelatină, sufleuri, creme, tarte), compoturi, nu prea dulci și trecute prin sită, sau fructe coapte la cuptor, zeamă de fructe.

Sînt interzise : laptele bătut, iaurtul, chefirul, brînzeturile fermentate, ouăle tari, maioneza, peștele gras (morun, nisetru, somn, cegă), peștele conservat, sardelele, racii, icrele, carnea de porc, slănina, untura, supele de carne în care carnea a fost pusă la fiert cu apă rece, ciorbele grase, carnea conservată (mezeluri, afumături, cîrnați), zarzavaturile crude tari (andive, gogoșari, ridichi, varză, castraveți, ardei), legumele uscate (fasole, bob, linte, mazăre), ciupercile, țelina, prazul, ceapa, usturoiul, condimentele (muștar, hrean, piper, boia, murături), fructele crude oleaginoase (migdale, alune, nuci), ciocolata, cafeaua, marmelada, dulcețurile, gemurile, înghețata, pîinea neagră.

Se vor evita preparatele culinare nedietetice (prăjeli, rîntașuri, sosuri), alimentele prea fierbinți sau prea reci, apele carbogazoase.

Bolnavul va lua 4 – 5 mese pe zi, consumînd cantități mici de alimente la fiecare masă.

Prelungirea unui astfel de regim este indicată cel puțin 2 -3 ani de la ultima criză, rămînînd ca și după acest timp majoritatea alimentelor interzise să fie proscrise. De două ori pe an, în special primăvara și toamna, perioade de recrudescență ale ulcerului, bolnavul va trebui să respecte o dietă mai severă, prelungită cîteva săptămîni.

ALIMENTAȚIA DIETETICĂ ÎN COMPLICAȚIILE BOLII ULCEROASE

Două sînt complicațiile mai importante ale ulcerului gastroduodenal : hemoragiile și stenoza pilorică.

Bolnavul cu hemoragie trebuie internat de urgență în spital, unde va primi tratamentul necesar.

Stenoza pilorică se întîlnește ca o complicație a ulcerului situat în regiunea pilorului. Dieta va fi individualizată de la caz la caz. Pentru acest motiv, tratamentul dietetic trebuie făcut la început în spital.

Ca principii generale, alimentația acestor bolnavi trebuie să conțină multe glucide, iar proteinele se vor da în cantitate de 1,2-1,5 g/kgcorp/zi (mai ales din brînză de vaci, griș cu lapte, ouă și mai puțin din carne, avînd în vedere anaclorhidria frecventă a acestor bolnavi și repulsia lor pentru carne). Grăsimile se vor da în cantitate mai mică (pînă la 1 g/kgcorp/zi).

Alimentele se vor administra preparate sub formă semilichidă sau păstoasă, pentru a solicita un efort minim de digestie și pentru a fi evacuate mai ușor din stomac în duoden.

Se interzice ingestia de lichide în timpul sau imediat după mese. De asemenea, se vor evita fumatul și consumul de alcool.

Regimul va fi alcătuit din preparate cu lapte (griș cu lapte, tăiței cu lapte, orez cu lapte, gelatine cu lapte etc.). Se pot da supe pasate din zarzavat, ciorbe de carne degresate, făcute cu legume și cereale sau făinoase, groase, pasate sau cu pesmet de pîine; pireuri de legume, pireuri de cartofi, ouă fierte moi; ouă bătute cu lapte; cremă subțire din făină, lapte și ouă; lapte de pasăre. Carnea va fi permisă numai tocată, fiartă sau friptă și nu în cantitate mare. Grăsimile se permit numai proaspete și în cantitate mică; pîinea albă, uscată sau ca pesmet.

Se mai pot administra, băute între mese, sucuri de legume (morcovi, roșii, țelină, spanac) sau de fructe. Se mai pot permite apa, ceaiurile, limonada (făcută în casă), tot între mese. O ceașcă cu ceai de mentă călduț, băută imediat după masă, urmată de repaus la pat circa 1/2 oră, duce la rezultate foarte bune.

Pentru a combate starea de plenitudine, balonările, de care se plîng adesea acești bolnavi, se vor evita dulciurile concentrate, compoturile de fructe, fructele crude și chiar cartofii. Repausul după masă, cu o compresă călduță pe abdomen, ameliorează mult situația.

Acești bolnavi trebuie supravegheați permanent de către medic, urmă- rindu-se starea de nutriție și evoluția greutății, în vederea unei viitoare intervenții chirurgicale.

De tratamentul dietetic beneficiază în special stenozele pilorice funcționale sau stenozele organice nu prea strînse, asociate cu tulburări funcționale.

ALIMENTAȚIA DIETETICĂ LA BOLNAVII CU
STOMAC OPERAT

Alimentația dietetică în stomacul operat nu vizează numai bolnavii cu rezecție gastrică totală sau parțială, ci, de asemenea, și bolnavii cărora li s-a efectuat o vagotomie tronculară sau selectivă, cu piloroplastie sau gastro-enteroanastomoză. Toate aceste intervenții modifică profund fiziologia gastrică. Consecințele acestor mutilări sînt numeroase și, de aceea, o grijă deosebită trebuie să revină atît medicului, cît și bolnavului în conduita alimentară și de viață postoperatorie.

Consecințele fiziologice ale actului operator

Ca o consecință imediată a rezecției gastrice, se observă o modificare a chimismului gastric. În 70% din cazuri, se observă fie o dispariție totală a secreției de acid clorhidric, fie o scădere a acidității (Paccalin). Aceasta are drept urmare o creștere a microbismului în bontul gastric. De asemenea, digestia normală a bolului alimentar, care începea la nivelul stomacului nu mai poate avea loc: proteinele rămîn aproape intacte, iar ionizarea fierului și calciului este suprimată. Absorbția intestinală de vitamină B₁₂, de vitamine B, C, D este perturbată. Tot o consecință a rezecției gastrice este și tranzitul accelerat intestinal, datorat și unei hipersecreții intestinale reacționate: aproape întreaga masă ajunge în ileon în mai puțin de 30 minute. Gastrectomia favorizează scaunele diareice bogate în grăsimi și proteine nedigerate. La aceasta contribuie și o insuficiență a secreției pancreasului exocrin.

Funcția de rezervor a stomacului este mult perturbată. Alimentele sînt evacuate în intestin rapid și nu lent și ritmic, cum se întîmplă în mod normal, fapt care lezează duodenul și jejunul.

Bineînțeles că apar o serie de tulburări metabolice secundare.

– Glucidele (zaharurile) se resorb masiv din intestin și duc la o hiperglicemie postprandială (creșterea glicemiei în sînge imediat după masă). Consecutiv, urmează o secreție crescută de insulină, care va duce la o hipo-glicemie caracteristică, ce apare la 3-4 ore după masă. Această tulburare scade la ingestia de zahăr.

– Grăsimile nu se mai digeră și nu se mai resorb datorită asocierii totdeauna a unei tulburări de secreție pancreatică, consecutivă rezecției gastrice. Așa se explică scaunele bogate în grăsimi, precum și un deficit mai ales în vitamine liposolubile.

– Digestia proteinelor este de asemenea mult perturbată. Consecința este o scădere a resorbției intestinale de aminoacizi și o hipoalbuminurie secundară. Așa se explică slăbirea foarte importantă a acestor bolnavi, însoțită de o astenie fizică și psihică importantă. Scade absorbția de vitamină B₁₂ și de fier, ajungîndu-se frecvent la anemii nutriționale. Scade și resorbția de calciu și nu sînt rare situațiile de hipocalcemii și osteoporoze la 3-5 ani de la operație (Paccalin).

Bolnavii operați pierd în greutate după operație, uneori pînă la 20- 30%. Unul din trei bolnavi rămîne mai slab cu 5-10 kg sub greutatea ideală. În majoritatea cazurilor, aceasta se datorează unei insuficiențe alimentare. Chiar gastrectomizații bine supravegheați nu-și mai recapătă adesea greutatea preoperatorie.

Demote arată că bolnavii sosesc în general la spital cu o greutate mai mică cu 4-5 kg decît greutatea ideală. Pînă la ieșirea din spital, după operație, ei mai pierd în medie 4-5 kg ceea ce face ca un rezecat gastric să piardă în total 8-9 kg. La 3 luni după operație, dacă este bine îngrijit, el cîștigă în greutate circa 3 kg; la 6 luni după operație, mai cîștigă în greutate încă 2,5 kg. În cele 3 luni următoare, gastrectomizatul pierde însă cam 1,5-1,7 kg. Deci, la 9 luni de la operație, bolnavul are în cel mai bun caz greutatea cu care a intrat în spital.

Bolnavii care pierd 30-40% din greutatea ideală în această perioadă nu o vor mai recupera niciodată. De obicei, dintre aceștia se vor recruta cei cu sechele grave postoperatorii. În general, evoluția greutății la gastrectomizați este variabilă: după o recuperare progresivă poate urma o lungă perioadă de slăbire. Sindromul carențial apare cam în al doilea an de la operație.

Imposibilitatea de a atinge și de a menține greutatea normală la gastrectomizați a fost atribuită mai multor factori, dintre care reținem pe ceimai importanți:

– greșeli tehnice chirurgicale;

– aport caloric prea mic datorită diverselor tulburări postgastrectomice (stomac mic, „dumping syndrome” etc.);

– tulburări de absorbție (citate mai înainte), determinate de trecerea prea rapidă prin intestin;

– tulburări de secreție biliară și pancreatică;

– tipul constituțional.

Un rol important îl are, pe lîngă toate acestea, și teama de a mînca a acestor bolnavi. Ulcerosul se teme adesea să mănînce pentru că, inconștient, își reamintește de durerile provocate de mîncare înainte de operație. Aceasta ia, uneori, ilogic, alura unei veritabile anorexii. Există într-adevăr și intoleranțe alimentare, de care trebuie să se țină seama (și uneori dezgust pentru anumite mîncăruri). Toate acestea pot fi evitate. Medicul va trebui să lupte și să convingă bolnavul să accepte regimul prescris.

Un rol important îl are aici spitalizarea, perioadă în care trebuie stabilite instrucțiuni dietetice precise. Chirurgul trebuie să recurgă la dietetician pentru instruirea individuală asupra caracterului dietei, asupra tipului de alimentație și de pregătire culinară a acesteia. Se va fixa astfel o dietă detaliată, direct dependentă de statusul nutrițional al fiecărui pacient în parte, de intoleranța alimentară individuală. Numai astfel se vor putea evita eventualele complicații postoperatorii, care fac dintr-un rezecat gastric un infirm, dependent social. Chirurgul nu trebuie să uite că actul chirurgical nu vindecă bolnavul, iar medicul internist să nu părăsească bolnavul la intrarea lui într-o secție de chirurgie; acestea sînt cele două imperative necesar a fi urmate în conduita terapeutică a acestor bolnavi. Lipsa unei rețele, care să se ocupe de urmărirea acestor bolnavi timp de 2-3 ani de zile după operație, printr-o supraveghere riguroasă a regimului de viață și alimentație, este de asemenea responsabilă de perturbările grave postoperatorii.

Regimul alimentar la gastrectomizați

Regimul alimentar preoperator

Orice preparare preoperatorie trece printr-o perioadă de reechilibrare nutrițională.

Se indică, de aceea, internarea acestor bolnavi cu cel puțin 10-15 zile înainte de operație pentru ca, printr-o alimentație echilibrată și bine condusă, să se înlăture riscul unei denutriții proteice.

Se suprimă alcoolul și tutunul.

Rația alimentară va fi hipercalorică (2500-3000 calorii) și hiperprotidică (120 g proteine, dintre care 60-70% proteine de origine animală). Acest aport va fi făcut adesea progresiv prin obișnuirea bolnavului să mănînce. Alimentația poate fi semilichidă sau solidă. Cantitatea calorică va pomi de la valoarea la care bolnavul era obișnuit și va crește treptat, la 2 zile, cu cîte 200 calorii în medie, pentru a evita eventualele tulburări de distensie gastrică sau diareea. Rația proteică va urmări rația calorică, constituind în medie 20% din cantitatea calorică zilnică. Selecția alimentelor proteice se va face în raport cu gusturile bolnavului. Se va da carne tocată fără aponevroze, pește slab, ouă, lapte ecremat, brînzeturi nefermentate (uneori lapte îmbogățit cu lapte praf), cereale fine. Acest aport proteic este cea mai bună profilaxie a pierderilor ponderale. Se va avea grijă ca rația de calciu să nu scadă sub 1 g pe zi, cantitate ușor de obținut din lapte, brînză, carne ș.a.

Aportul de grăsimi va varia între 35-40% din rația calorică. Se va da sub formă de unt proaspăt, ulei adăugat crud la alimente. Dacă acestea sînt mai greu de tolerat, se va încerca creșterea grăsimilor prin înseși alimentele care se dau bolnavului (brînzeturi grase, frișcă, smîntînă etc.).

Din punct de vedere al glucidelor, vor fi preferate cele greu resorbabile: cereale fine, creme și budinci de cereale, pîine albă veche, fructe coapte sau fierte în compoturi neîndulcite.

La această rație, se vor adăuga preparate de fier, vitamină B₁₂, vitamină D, acid folic.

Mesele vor fi fracționate – 4-6 mese zilnic – în așa fel încît să nu se depășească 50-60 g glucide la o masă. La fiecare masă se vor da proteine din brînză, ouă, carne etc.

Calea parenterală poate fi folosită în această perioadă pentru aportul indispensabil de sînge, aminoacizi esențiali, vitamine, oligoelemente ș.a. Acestea vor fi date în cantitate mai mare bolnavilor la care regimul alimentar nu poate fi urmat întocmai.

Realimentarea progresivă postoperatorie va ține seama dacă este vorba de gastrectomie parțială (pînă la 2/3 din stomac) sau de o gastrectomie totală.

Regimul în gastrectomia parțială va urmări reducerea la minimum a catabolismului azotat. în această perioadă, bolnavul va fi realimentat progresiv, dar readus rapid la o valoare calorică suficientă pentru a evita denutriția. Această perioadă a fost împărțită de Demole în 5 stadii cu o durată totală în jur de 16 zile (tabelul 1).

Tabelul 1

stadiul	mediu	maximum	minimum	cumulativ
0	4,8	7	3	4,8
1	1,5	2	1	6,3
2	1,9	3	0	8,2
3	2,8	9	0	11
4	5,3	8	2	16,3 data ieșirii din spital

Stadiul „0” (zero) este perioada dinaintea reluării alimentației. În această perioadă, bolnavul va profita de o aspirație controlată. Existînd un ileus paralitic, el va fi rehidratat parenteral cu cantități variabile de ser fiziologic, ser glucozat, hidrolizat de proteine etc. Este preferabil ca din această perioadă să se aducă circa 2000 calorii și 80 g proteine zilnic. Se poate începe să se dea bolnavului și de băut: apă + dextroză 4 + sucuri de fructe (500 ml în prima zi și 1500 ml în următoarele).

Următoarele patru stadii trebuie să urmărească îndeplinirea celor “4P” sugerate de Bernard și Melon: „Prudență”, „Progresivă”, „Parcelară”, „Protidică”. În stadiul I, care începe de obicei cu apariția scaunului din a 3-a zi, alimentele se vor da sub formă de preparate lichide, bulion. Se dau glucide cu absorbție lentă. Sarea este necesară pentru a aduce electroliții necesari. Proteinele vor fi aduse din lapte praf, preparat cu ou. Numărul de mese va fi de 5-6 zilnic. Creșterea calorică se face treptat cu 150- 200 calorii pe zi, începînd de la 800-900 calorii. Creșterea de proteine se face cu 10-20 g pe zi. Cam în a 5-a zi de la operație (stadiul II), se ajunge la 1200 calorii; începînd din a 8-a – a 9-a zi (stadiul III), se ajunge la 1850 calorii, iar din a 11-a zi se ajunge la 2400 calorii, dintre care 110 g proteine și 90 g lipide, iar la ieșire a 16-a – a 20-a zi, bolnavul consumă circa 2500 calorii și 120 g proteine.

În ceea ce privește introducerea alimentelor ( descărcați tabelul de AICI(click) ), aceasta se face treptat și progresiv: laptele ecremat, iaurtul, ouăle, cerealele fine (griș), jeleurile de fructe, untul proaspăt din a 5-a zi; în a 6-a zi, se poate încerca aportul de celuloză sub formă de fructe coapte, compoturi omogenizate; se dau și cartofi și biscuiți în cantități mici. Din a 7-a – a 8-a zi se pot da legume cu celuloză fină (anghinare, morcovi, sfeclă, vîrfuri de sparanghel, dovlecei etc.). Se poate introduce și carnea de vițel tocată și friptă. În primele 10 zile, se va avea grijă să nu scadă cantitatea de calciu din alimentație. În a 11-a zi, se pot introduce fasolea verde, carnea de orice fel (tot tocată și fără aponevroze), fiartă sau friptă. Se vor evita grăsimile în preparate sau alimentele prea grase în cantitate mare, de asemenea glucidele ușor resorbabile (zahăr, dulciuri, compoturi îndulcite cu zahăr, prăjituri de cofetărie), precum și fructele crude.

Reiese clar că alimentația gastrectomizatului trebuie făcută energic, cu o creștere calorică progresivă și rapidă, bine aleasă cantitativ și calitativ (vezi tabelul 32).

Regimul din gastrectomia totală. Realimentarea orală, în aceste cazuri, se reia de abia din a 8-a zi postoperator. Ea va fi de asemenea progresivă: mai întîi lichidă (3-5 zile de la caz la caz), apoi păstoasă, semilichidă (8-10 zile) și apoi fără celuloză. Redăm în tabelul de AICI(click pentru descărcare) o schemă după Paccalin. Rația va fi fracționată în 5-6 mese. Progresiunea calorică și protidică se va face prudent, la 1-2 zile, și va fi în jur de 300 calorii și 15 g protide. Alimentația lichidă nu va fi prelungită mult timp. Alimentația fărîmițată și tocată permite o adaptare mai rapidă a pungii jejunale. Se poate ajunge astfel la 3000 calorii și 120 g proteine pe zi. Se poate complementa aceasta cu un amestec lichid între mese. Fiecare masă trebuie să aducă un minimum proteic.

În faza postoperatorie imediat, se face alimentarea parenterală. Din a 5-a zi, Paccalin introduce 10-25 g lapte praf ecremat. De asemenea și o mixtură pe bază de carne și piure de cartofi. Din a 8-a – a 9-a zi, se dau preparate îmbogățite cu lapte praf ecremat sau cu pudre hiperprotidice. Din a 10-a zi se reia schema gastrectomizaților parțiali din a 5-a- a 6-a zi dîndu-se o alimentație diversificată (carne, legume fierte, piure- uri, paste făinoase etc.). Se ajunge acum la 1800 calorii și 70 g proteine .

Masa de la ora 21 se poate suprima atunci cînd celelalte 5 mese sînt mai bine repartizate (în afara spitalului și nu în spital, unde masa se servește în jurul orei 19).

Realimentarea în starea de convalescență.

În această perioadă, operatul trebuie readus la o greutate cit mai aproape de normal, fapt foarte greu, așa cum s-a arătat.

Regimul la ieșirea din spital.

De multe ori, subestimarea prescrierii unui regim corect la ieșirea din spital se găsește la originea viitoarelor complicații postoperatorii a acestor bolnavi.

Rația dietetică a convalescentului va fi în jur de 2500 calorii, cu circa 120 g proteine; se poate detalia astfel (Pic):

• carne – pește = 150g
• șuncă presată slabă sau un ou lapte = 50g
• lapte = 350 ml
• brînză = 100g
• unt = 30-40 g
• pâine intermediară uscată = 200g
• cartofi = 150 g
• orez = 40 g
• paste făinoase = 40 g
• legume verzi, compoturi puțin îndulcite. Laptele se va da totodeauna în preparate care se vor ,,mînca” și nu bea.

Se vor interzice următoarele alimente:

• brînzeturi fermentate, cărnuri, grase, pește gras, carne afumată conservată, mezeluri, cărnurile de vînat, cărnurile fripte în sînge. Se vor prefera tocate, fără aponevroze, fierte sau bine fripte;
• sosurile, rîntașurile, prăjelile, conservele de orice fel;
• crustaceii;
• legumele boabe uscate;
• pâinea neagră, plinea proaspătă, patiseriile din comerț, înghețatele, prăjiturile;
• legumele crude, fructele crude;
• anumite legume vor fi excluse din alimentație, ca varza, ardeiul gras, roșiile, ciupercile, mazărea, ceapa, napii, usturoiul;
• băuturile gazoase, alcoolul;
• sucurile de fructe.

Grăsimile se vor mînca numai crude, adăugate la mîncare. Repartiția meselor se va face în minimum patru pe zi: dimineața, ora 11, ora 14-15, ora 19-20; se recomandă băuturile între mese.

Exemplu de meniu zilnic (5 mese). Se recomandă:

Dimineața:

• 150 ml lapte integral sau ecremat
• 4 felii de pîine + 15 g unt
• 40 g brînză
• (laptele se poate prepara ca griș cu lapte, fideluță cu lapte).

Ora 11,00:

• – 50 g brînză
• 2 feliuțe pîine.

Dejun:

• 100 g carne sau pește (fiert, fript)
• 200 g piure sau orez sau paste făinoase cu unt sau cu brînză pîine prăjită sau uscată compot puțin îndulcit.

Ora 17,00:

• 1 iaurt
• feliuță pîine.

Ora 20,00:

• 100 g carne sau 100 g pește sau 2 ouă
• legume verzi „ă la grecque”
• brînză 30 g sau 1 iaurt
• pîine uscată 2 feliuțe
• compot slab îndulcit
• (zahărul nu se va trece de 5 buc. toată ziua).

Lărgirea acestui regim se poate face după 3 luni la gastrectomizații parțiali și după 6 luni la gastrectomizații totali. Se mai pot adăuga următoarele alimente:

• fructe crude fără coajă și sîmburi, foarte bine coapte (pere, piersici);
• salată verde;
• legume: morcovi, țelină;
• portocale, grapefruit, în mici cantități;
• roșii crude sau preparate.

În principiu, în 6 luni un gastrectomizat parțial și într-un an un gastrectomizat total pot reveni la o alimentație normală. Ei vor trebui însă să evite alimentele dăunătoare (menționate mai sus) toată viața. De asemenea, niciodată nu vor bea în timpul mesei.

Bolnavul va trebui să mănînce lent, calm, să mestece bine.

Alimentele vor fi foarte bine fierte, tocmai pentru a suplini lipsa digestiei gastrice. Carnea se va avea grijă să fie foarte bine pregătită, fără tendoane și aponevroze. Legumele cu celuloză grosolană nu vor fi date niciodată.

Pentru a nu răni mucoasa, se vor evita condimentele, acizii, alimentele prea dulci, sau cu celuloză tare. Alcoolul și fumatul rămîn proscrise pentru totdeauna.

Un gastrectomizat evoluează bine cînd starea de sănătate, apetitul, greutatea și puterea de muncă au revenit. Se vor urmări totdeauna la acești bolnavi greutatea, hemoglobina, fierul seric, calciul, protidele totale, albuminele plasmatice, glicemia, colesterolul. Menținerea lor în limite normale reprezintă semne de revenire la normal.

Regimul alimentar în cazurile cu sechele post- gastrectomie

Complicațiile locale le redăm mai jos după sistematizarea făcută de Paccalin și colab.

Complicații mecanice

a) Ulcerul peptic anastomotic survine adesea pe un teren de malnutriție. Este favorizat de persistența unei secreții acide. Se manifestă prin dureri, hemoragii, vărsături, uneori diaree. Se poate vedea radiologic. Nu cedează la regim alimentar sau medicamentos, singurul tratament rămînînd cel chirurgical.

b) Gastrita bontului gastric (sau stomita) se manifestă prin dureri, crampe, arsuri neritmate, cîteodată însoțite chiar de febră. Se vor interzice categoric alcoolul, fumatul, condimentele de orice fel, alimentele cu zaharuri sau acide, grăsimile preparate în alimente, băuturile gazoase. Se pot asocia un pansament gastric, uneori chiar antibiotice. Antrenează, în general, o denutriție prin restricție voluntară la alimentație.

c) Sindromul stomacului mic se manifestă prin balonări epigastrice postprandiale, cu tensiune dureroasă abdominală, cu opresiune respiratorie, anorexie, teamă de alimentație. Mesele vor trebui fracționate, de 5-6 ori pe zi, astfel încît să se adapteze la volumul stomacului. Se vor evita alimentele lichide în timpul meselor precum și băutul lichidelor (care va fi permis numai între mese). Este bine ca bolnavul să rămînă după masă cîtva timp (15-20 minute) întins în pat cu o compresă călduță pe abdomen.

d) Sindromul de ansă aferentă apare adesea mai ales la bolnavii nesupravegheați postoperator. Tulburările debutează cam la 45-60 minute după masă printr-o senzație dureroasă de apăsare și distensie epigastrică sau subhepatică, care crește progresiv, menținîndu-se între 2-4 ore. Uneori, îmbracă aspectul unor colici hepatice cu iradieri ale durerii spre dreapta și în omoplat. În aceste cazuri durerile sînt însoțite și de fenomene generale: sudori reci, agitație, paloarea feței etc.

După 2-3 ore, survin vărsături bilioase în cantitate de circa 100- 400 ml (adesea fără nici un aliment), urmate imediat de o ameliorare evidentă și de dispariția durerii.

Aceste crize survin adesea la 3-4 zile interval uneori, și la intervale mai mari (15-20 zile sau chiar 2-3 luni).

Treptat crizele tind să se rărească, în general ele însă persistă.

În afară de această formă clasică, datorită pătrunderii de alimente în ansa duodenală înfundată sau stagnării de secreții biliopancreatice, s-au mai descris și alte forme (biliointestinală, biliogastrică etc.).

Factorii care concură la apariția acestui sindrom sînt:

– hipotonia și hipertensiunea intraduodenală consecutivă secționării filetelor vagale în cursul gastrectomiei; apare staza cu dilatația ansei aferente. Adeseori, este vorba de o hipotonie veziculo-coledoco-duodenală, cu incontinență de sfincter Oddi și hipersecreție biliară. Se pare că vărsăturile bilioase cu care se termină criza dureroasă sînt declanșate de contracțiile pungilor duodenale și de stocajul alimentelor care exagerează iritația bontului gastric prin bilă;

• extensia spasmelor la gura de anastomoză și la ansa eferentă, care favorizează stagnarea și în bontul gastric;
• coexistența spasmelor duodenale cu spasmele ansei eferente;
• modificarea peristaltismului duodenal și jejunal prin leziuni ale sistemului mienteric.

Schema dietetică a acestui sindrom trebuie adaptată de la caz la caz, eliminînd alimentele cu acțiune colecistokinetică (ouăle) și alimentele iritante.

Cel mai adesea, tratamentul medical nu duce la nici un rezultat și se impune o corecție chirurgicală a anastomozei.

Complicații funcționale

a) ,,D u m p i n g” – syndrom sau sindromul postprandial precoce. Survine în cursul sau imediat după masă. Se caracterizează, clinic, printr-o slăbiciune intensă, însoțită de paloare, transpirații, grețuri (uneori vărsături), care se pot menține 40-60 minute. La examenul obiectiv al bolnavului, se găsesc: tahicardie, respirație accelerată, hipotensiune arterială, hipermotilitate intestinală (fapt ce explică colicile abdominale și diareele). Scăderea volumului plasmatic, hiperglicemie cu hipoglicemie reacțională, scăderea debitului cardiac etc. Aceste tulburări s-au explicat prin invazia bruscă a alimentelor în ansa jejunală eferentă. S-a observat astfel că introducerea experimentală în ansa jejunală a unei soluții concentrate de glucoză duce la hipersecreție jejunală cu creșterea presiunii intralumenale și cu o simptomatologie asemănătoare. Distensia jejunală duce la hipersecreție de serotonină în circulația portă. Serotonina trece în circulația generală și provoacă tulburările subiective menționate. Stimulează, de asemenea, direct mobilitatea intestinală, fapt care se exteriorizează prin colici abdominale și diaree. Alimentarea bolnavului imediat după criză nu mai creează nici o tulburare, întrucît secreția de serotonină este nulă.

,,Dumping”-sindromul răspunde foarte bine la un tratament dietetic. Primele măsuri care trebuie luate sînt:

• fracționarea alimentației (mese multiple);
• mesele să fie de volum mic și la temperatura camerei;
• absorbția meselor să se facă lent, după o masticație bună și înceată;
• suprimarea unora dintre alimentele care favorizează apariția tulburărilor: alimentele îndulcite cu zaharuri concentrate (prăjituri, ciocolată, miere, lichide îndulcite etc.), a laptelui ca atare, a cartofilor, a alimentelor reci, a mezelurilor;
• suprimarea alcoolului;
• aport de protide și lipide în cantitate suficientă;
• menținerea unei danturi bine îngrijite și corectarea lipsurilor dentare.

Trebuie să menționăm că ,,dumping”-sindromul se întîlnește foarte frecvent la etilici, denutriți, anemici, deshidratați preoperator.

Tratamentul medicamentos face apel la sedative: beladonă, atropină și antiserotoninice.

b) Sindromul postprandial tardiv se manifestă printr-o hipoglicemie tardivă, la 3-4 ore după masă, care nu se ameliorează decît prin ingestie de zahăr. Soluția terapeutică este prin repartiția hidraților de carbon corectă pe tot timpul zilei și suprimarea zaharurilor cu resorbție rapidă în timpul meselor. Este preferabil ca, atunci cînd este nevoie, lichidele ușor îndulcite să se dea la distanțe de mese.

c) Enterocolita cronică gastroprivă (diareea) complică, de obicei, sindromul postprandial precoce și constituie pentru bolnav un risc enorm, întrucît duce la denutriție. Substratul acestei diaree este, pe lîngă absența stomacului cu rolul său în digestie, apariția unei jejunite cu tulburări de absorbție și permeabilitate intestinală. Regimul va avea același caracter ca în „dumping-syndrom”.

S-a încercat reintroducerea progresivă de lapte, avînd în vedere acțiunea trofică a acestuia, precum și bogăția în proteine și calciu. Aceasta trebuie făcută prudent, prin preparate de lapte (pireuri) sau sub formă de iaurt, brînzeturi.

Regimurile fără lactoză (lapte) sînt mult mai bine tolerate.

O deosebită importanță o are și modul de preparare al dietei și respectarea normelor de gastotehnie.

Complicații generale

Apariția unei denutriții cu tulburări grave generale se observă uneori la gastrectomizații care n-au înțeles sau care nu au putut să se îngrijească postoperator.

Denutriția poate să fie adesea consecința directă a unei lipse de aport alimentar suficient. Trebuie, pentru a evita acest lucru, să se administreze acestor bolnavi minimum 2500 calorii zilnic și 2-3 grame proteine per/kgcorp.

Denutriția mai poate fi însă consecință și a unor pierderi exagerate: diaree cu steatoree (pierderi de grăsimi prin scaun) sau creatoree (pierderi proteice – azot – prin scaun). La acești bolnavi, se pot găsi anemii microcitare prin deficit de absorbție a fierului la nivelul intestinului sau anemii macrocitare prin carența de vitamina B₁₂ sau acid folic.

Se observă adesea tulburări de metabolism fosfocalcic (osteomalacie, osteoporoză).

Poate să survină și un sindrom multicarențial: denutriție proteică gravă, cu slăbire masivă, cu scăderea masei musculare, cu edeme nutriționale, cu hipokaliemie, anemie și o insuficiență poliendocrină și enzimatică cu steatoree. Adesea, carența este și mai complexă: vitaminică, ferică, calcică, electrolitică.

Această denutriție complexă nu complică decît rezecțiile întinse sau totale și necesită îngrijiri intensive în servicii specializate. În prezent, se pot face acestor bolnavi, atunci cînd calea digestivă este utilizabilă, reanimare prin alimentație enterală cu debit continuu și în cantități mici prin instalarea unei sonde nazogastrice sau prin gastrostomie sau jejunostomie.

Rezultate la distanță ale gastrectomiei

Oricît ar fi de bună îngrijirea postoperatorie imediată, în convalescență sau ulterior, gastrectomizații vor prezenta după un timp mai îndelungat o denutriție mai mult sau mai puțin accentuată, mai marcată după gastrectomia totală sau după rezecția și anastomoza jejunală (tip Pean) decît după vagotomie-piloroplastie; este mai importantă la femeie decît la bărbat (Small 1973, Paccalin 1978).

După 5-20 ani de la operație, 30-60% dintre gastrectomizați prezintă, așa cum am mai subliniat, o greutate mai mică decît cea avută înainte de operație. Numai 1/4 dintre bolnavii cu gastrectomie parțială și 1/3 dintre cei vagotomizați ajung la greutatea lor ideală. Slăbirea se face prin pierderea de masă grăsoasă și musculară și este cu atît mai mare cu cit bolnavii sînt mai nedisciplinați sau mai prost îngrijiți. Între 40-60% dintre acești bolnavi, prezintă la o anchetă alimentară, defecte de aport caloric și protidic. La unii dintre ei, se adaugă însă steatoreea (grăsimile pierdute în scaun ajung să depășească 15 g/24 ore), datorită unei maldigestii, și creatoree (deperdiție de azot protidic în scaun). Steatoreea și creatoreea explică de ce la acești bolnavi trebuie mărit mult aportul alimentar.

La acestea se pot adăuga, tot ca tulburări nutriționale la distanță, o anemie, în general prin carență de fier (însă poate fi și prin carență de vitamină B₁₂ și acid folic) și o osteomalacie prin carență de vitamină D, de origine multiplă (lipsa de lapte în alimentație, de vitamine liposolubile, scăderea pH-ului jejunal).

Se impune o profilaxie a acestor tulburări, care trebuie să dureze toată viața. Supravegherea medicală trebuie să fie continuă și cel puțin o dată pe an acești bolnavi trebuie examinați complet medical, inclusiv prin examene de laborator (hemogramă completă, dozarea fierului seric, protidele totale, dozarea fosfatazelor alcaline și a vitaminei D). La acestea, se va adăuga o anchetă alimentară bine condusă, care să poată duce la corecția deficitelor alimentare, astfel încît aportul să fie zilnic de 3000 calorii, cu 100-120 g proteine, dintre care cel puțin 50-60% proteine de origine animală. Colaborarea corectă dintre medicul competent și bolnavul disciplinat va evita multe din tulburările menționate.