Priapismul se caracterizează printr-o stare de erecţie continuă, dureroasă, adesea ireductibilă, neindusă si neînsoţită de excitaţii sexuale, şi care nu ajunge la ejaculare.
Există priapismul adevărat, care corespunde definitei şi pseudo-priapismul, care traduce o erecţie prelungită şi reversibilă, care apare intermitent ca o consecinţă a unor puseuri evolutive, inflamatorii ale tractului genitourinar inferior.
Această afecţiune este rară, cu o incidenţă de 0,05% ( Tuchschmid D. – Med. et Hyg., Geneve, 802:1 286, 1967 ). Lombardi evalua că numărul cazurilor de priapism din literatură la acea dată (1965) nu depăşea 450 ( Lombardi R. – Minerva med., 56, 4 420, 1965 ).
După vîrstă, incidenţa cea mai mare este între 20 şi 50 de ani. Afecţiunea survine şi în afara acestor limite de vîrstă ; astfel, la negrii din S.U.A. atinşi de anemie cu celule falciforme, priapismui apare la o vîrstă mai tînără (58% din bolnavii lui Hassen şi Raine aveau mai puţin de 12 ani).
Simptomatologie
Cel mai frecvent, afecţiunea debutează subit şi nocturn. Ea poate apărea după un raport sexual însoţit de hipererotism ; mai rar, debutul este progresiv, fenomenul constituindu-se în mai multe zile, mergînd pînă la săptămîni. O dată instalată erecţia permanentă, aceasta devine rapid şi dureroasă. Penisul devine exagerat de mare, placat pe peretele abdominal, este cald, adesea edemațiat şi cianozat. Ceea ce frapează la palpare este turgescenţa de consistenţă lemnoasă a corpilor cavernoşi ai penisului în raport cu corpul spongios, care este mai puţin sau deloc dilatat; glandul rămîne mic. Astfel, penisul ia aspectul unui con efilat la extremitatea lui. Durerile sînt aproape întotdeauna prezente şi variabile ca intensitate, mergînd pînă la dureri atroce, orice contact fiind prilej de suferinţă. Bolnavul devine anxios. Semnele urinare sînt absente sau rare, deoarece integritatea corpului spongios permite micţiunea normală. În ceea ce priveşte comportamentul sexual este caracteristică absenţa libidoului, atît în timpul instalării, cît şi în cursul bolii. Totuşi, în cîteva cazuri s-a semnalat în timpul primelor zile ale bolii o exagerare tranzitorie a libidoului. Ejacularea este, de obicei, absentă sau rar cînd există este însoţită de durere.
Durata bolii este variabilă de la cîteva zile la mai multe luni sau ani de zile. Complicaţiile care pot surveni sînt infecţia şi gangrena organelor genitale, care survin deseori postoperator.
În vederea precizării diagnosticului etiopatogenic, se recomandă un examen clinic complet general şi unul local genital. Prin injectarea unei substanţe de contrast direct în gland sau în corpii cavernoşi se obţin penocavernoograma şi, respectiv, uretrocavernograma.
Diagnosticul diferenţial nu pune în general probleme. Priapismul adevărat trebuie diferenţiat de pseudopriapism. Ar mai putea intra în discuţie şi o altă afecţiune, induraţia plastică a penisului [maladia Peyronie).
În ceea ce priveşte prognosticul, restabilirea totală a funcţiei erectile este problematică şi rară.
Etiologie
Din punct de vedere etiologic, D. Tuchschmidt (Wertheimer și colab., Lyon chir., 50; 6:725, 1955) propune următoarea clasificare :
A. Priapisme de aparenţă primitive („idiopatice”). Unele dintre acestea pot fi cauzate de :
– performanţe erotice prelungite ;
– stări psihice patologice (fantasme, oboseli, traume psihice);
– leziuni corticale, encefalite, tumori ;
– alterări medulare : strangulaţii, scleroză în plăci, tabes, tumori, tuberculoză ;
– reflexe provocate de stimuli locali de vecinătate (foarte rar priapismul poate surveni consecutiv unei dilataţii anale sau parazitoze intestinale).
B. Priapismele secundare sînt cele determinate de o afecţiune cauzală, cunoscută, situată sau nu în sfera urogenitală. In această grupă se încadrează următoarele forme :
1. Priapisme de origine locală mecanică, în care tulburarea circulatorie este primitivă şi dominantă (alteraţii ale sîngelui, susceptibile să crească vîscozitatea sanguină sau diminuarea conţinutului în oxigen) :
– priapismele leucemice cu o frecvenţă de 25-30% ;
– priapismele din hiperplachetoze ;
– priapismele din anemiile cu celule falciforme şi alte hemoglobinoze ;
– priapismele din hemofilie (rare) ;
– priapismele din intoxicaţiile cu plumb, cu oxid de carbon.
2. Priapisme prin obstacol mecanic privind eliminarea sîngelui din corpii cavernoşi :
– Traumatisme care dau plăgi deschise ale scrotului sau ale penisului sau simple contuzii uretrale sau scrotale ; uneori, chiar atingerea instrumentală a uretrei care poate antrena formarea unui abces periuretral.
– Tromboflebite ale corpilor erectili sau ale venelor eferente. Punctul de plecare a infecţiei poate fi primitiv (cavernite) sau dintr-un focar juxtauretral sau îndepărtat (o flebită pelviană profundă, o apendicită acută).
– Cancer al corpilor cavernoşi. Neoplaziile primitive sînt mai rare în raport cu infiltraţiile metastatice cu sediul în vecinătate : vezica urinară, prostată, rect sau testicul. Se citează cazuri de metastaze venite de la distanţă din neoplasme de ficat, rinichi, plămîni. Mecanismul tulburării circulatorii poate fi distrucţia şi invadarea prin celule neoplazice a corpilor cavernoşi sau a capilarelor venoase sau consecutiv unei staze sanguine prin obstacol privind întoarcerea venoasă.
– Unele cauze generale care pot duce la priapism sînt următoarele : febra tifoidă, paludismul, tularemia, oreionul, tuberculoza etc. Priapismul mai poate apărea ca o complicaţie în cursul unei boli metabolice (gută, diabet zaharat). S-a mai semnalat şi priapismul afrodiziac după iohimbină, cantaridă, administrarea intempestivă de testosteron.
Fiziopatologie
Mecanismul erecţiei normale ca un fenomen esenţial vascular este asigurat prin jocul complex al vasodilataţiei şi vasoconstricţiei arteriale şi venoase.
Declanşarea erecţiei este comandată de un centru erector situat în măduva sacrată. Impulsurile centripete tactile parvin de la acest centru prin nervul ruşinos intern ; de asemenea, prin impulsuri descendente din centrii superiori, născute din senzaţiile vizuale, auditive sau psihice.
Libidoul se elaborează în hipotalamus şi sistemul limbic (Milcu Șt., Stoica T., Coculescu M. – Obstet. și ginec., 27:6, 1969). Centrul medular sacrat, pe calea nervilor erectori (Eckart), ale căror fibre sînt cu predominanţă vasodilatatoare, comandă un aflux de sînge în corpii cavernoşi. Acest aflux este menţinut prin jocul diferitelor mecanisme care se opun evacuării prea rapide a corpilor erectili.
În mare, schematic, după Tuchschmid , fenomenele neuro-circulatorii ale erecţiei se produc în două stadii : primul este predominant de origine nervoasă şi constă într-o vasodilataţie reflexă şi o reumplere a sistemului areolar a organelor erectile ; al doilea este circulator, staza sanguină fiind menţinută graţie stazei venoase prin punerea în tensiune a pereţilor trabeculari şi, posibil, prin contracţia muşchilor ischio-cavernoşi.
Pe baza acestui mecanism fiziologic al erecţiei, se poate aborda fiziopatologia priapismului.
Patogenic, putem distinge priapismul de origine neurogenă şi priapismul determinat de o cauză locală.
Priapismele de origine nervoasă se datoresc unei alterări într-un punct oarecare a arcului reflex care declanşează erecţia : o inflamaţie sau o tumoare a zonelor uretrale posterioare, a vezicii, a perineului, a părţii distale a uretrei (spină iritativă) sau o leziune pur neurologică (arahnoidită sau tumoare a măduvei lombare).
Atingerea măduvei cervicale este direct responsabilă de erecţii frecvent observate la paraplegiici.
Deci stimularea este variabilă, dar răspunsul constă în apariţia unei erecţii totale, anormale, prin absenţa libidoului şi prin durata ei. Alterarea arcului reflex conduce, cel puţin la început, la constituirea unui pseudopriapism. Priapismul adevărat se constituie cînd fenomenele locale, consecutive stimulării nervoase, scapă controlului nervos şi determină o afecţiune autoîntreţinută local. Staza sanguină locală ridică tensiunea în CO2 şi induce o creştere relativă a vîscozităţii sanguine, care antrenează ea însăşi o dificultate în evacuarea sanguină prin capilarele de întoarcere ; apoi se obstruează chiar aportul de sînge proaspăt arteriolar. Se creează astfel un cerc vicios, boala întreţinîndu-se local şi devenind ireversibilă şi progresivă.
În priapismul ca boală locală lipseşte declanşarea nervoasă, dar sînt prezente o cauză vasculară sau sanguină sau un obstacol mecanic care duc la instalarea fenomenelor cu punct de plecare local. Astfel, o aglomerare de leucocite, ca în leucemii, o hipervîscozitate sanguină, indusă de o anemie cu celule falciforme, o hiperplachetoză, tumoare, tromboflebită sau un traumatism determină apariţia priapismului.
În unele cazuri, mai rar, o simplă erecţie fiziologică poate rupe echilibrul fragil şi induce o stază sanguină durabilă, cu hemoconcentraţie şi obstrucţie capilară. Dacă retenţia se prelungeşte, acest lucru poate avea repercusiuni ireversibile asupra endoteliului şi pereţilor corpilor cavernoşi.
Tratament
Acesta constă într-o terapie medicală etiologică a afecţiunii cauzale.
Se recomandă sedative nervoase, tranchilizante, antispastice, hipnoză, cură de somn, anestezie generală sau regională. Anticoagulantele trebuie instituite precoce pentru a avea o şansă de succes (Grace, Donald A., Winter, Chester G., – J. Urol., Baltimore, 99; 3:301, 1968; Ribstein M., Yoyo M. – Sem. Hop., Paris, 17: 1076, 1966). Corticoterapia sau butazolidina au efecte incerte. S-au comunicat succese prin tratament cu fibrinolizină (King L. – J. Urol., Baltimore, 29:692, 1964).
Tratamentul cu ACTH a dat rezultate în priapismul din anemia cu celule falciforme. Pontus şi Boustaro (citaţi de Tuchschmid) semnalează cazul unui priapism leucemic remis prin radioterapie splenică.
În priapismul primitiv tratamentul chirurgical rămîne singura terapeutică valabilă. Cele două procedee utilizate de foarte mult timp rămîn : aspiraţia corpilor cavernoşi (Key şi Colstein) şi cavernotomia prin incizie laterală dublă la baza penisului cu sau fără drenaj. Se preferă ca intervenţia să fie completată cu spălaturi de ser heparinat sau cu o soluţie de enzime fibrinolitice. Recent Grayack şi colab. au relatat un procedeu operator care constă în derivarea corpilor cavernoşi printr-un şunt venos stabilit cu vena safenă. Diferiţi autori relatează rezultate satisfăcătoare din punct de vedere anatomic, prin metode chirurgicale.
(T. Stoica, Sexologie, Ed.med., Buc., 1975)