Morfofiziologie

Testiculele

sînt două mase glandulare ovoide situate în burse (scrot) şi susţinute fiecare de către un cordon spermatic. Dimensiunile sale sînt în funcţie de vîrstă şi de starea funcţională. La adult, testiculul măsoară 4-5 cm în axa mare longitudinală, 3 cm în axa mică (diametrul antero-posterior) şi 2,5 cm în diametrul lateral, cu o greutate medie de 20 g (L. Quenu).

Testiculul este învelit de o membrană fibroasă, rezistentă numită albuginee. Marginea posterioară a testiculului este în raport cu epididimul, care aderă de el prin cele două extremităţi ale sale, capul şi coada; restul suprafeţei testiculare este acoperit de tunica vaginală.

Albugineea se îngroaşă pe marginea posterioară a testiculului şi pătrunde în testicul constituind o zonă denumită corpul lui Highmore de la care pleacă septuri care delimitează testiculul în lobuli (circa 250-300). În fiecare lobul există cîţiva tubi seminiferi sinuoși, între tubii seminiferi se găsesc zone de celule care alcătuiesc ţesutul interstiţial Leydig. Parenchimul testicular mai conţine ţesut conjunctiv, vase şi nervi. La vîrful fiecărui lobul, tubii seminiferi se unesc şi se continuă în linie dreaptă alcătuind tubii drepţi, care apoi se unesc într-o reţea de canale anastomozate, numită „rete testis”. Din această reţea pleacă canalele eferente care se varsă în canalul epididimar.

Vascularizaţia testiculului se face prin artera spermatica în cea mai mare parte şi secundar, prin ramurile din arterele cremasteriană şi deferenţială. Venele formează plexul papiniform şi de aici, sîngele prin vena spermatică ajunge în vena cavă inferioară în partea dreaptă, şi în vena renală în partea stingă. Inervaţia vegetativă a testiculului conţine fibre adrenergice şi colinergice şi provine din plexul renal şi hipogastric. Testiculul are două funcţii : spermatogeneza (elaborare de spermatozoizi) de către tubii seminiferi şi secreţia de hormoni androgeni de către ţesutul Leydig.

Epididimul

Este un organ alungit care vine în raport ou marginea posterioară a testiculului. I se pot distinge trei porţiuni : capul, corpul şi coada. Capul epididimului este alcătuit din canalele eferente în număr de 12-15 care se varsă în canalul epididimar ; acesta se răsuceşte în multiple ondulaţii constituind corpul şi coada epididimului.

Canalul deferent

este o porţiune tubulară care începe de la coada epididimului şi se termină prin ampula deferenţială, la joncţiunea cu canalele veziculelor seminale şi la originea canalului ejaculator.

Veziculele seminale

Sînt două formaţiuni musculomembranoase ca doi săculeţi în care se depozitează sperma în intervalul dintre ejaculaţii. Fiecare veziculă seminală este constituită din cîte un canal sinuos, îngrămădit încît dacă ar fi derulat lungimea sa este dublă faţă de lungimea veziculei. Veziculele seminale vin în raport cu vezica urinară, cu rectul şi cu ampula deferentului. Colurile veziculelor seminale confluează cu canalul deferent respectiv şi astfel se deformează cele două canale ejaculatorii.

Canalul ejaculator

Este ultima porţiune a căilor spermatice care începe prin confluenţa ampulei deferentului, cu colul veziculei seminale şi apoi acest canal după ce a străbătut prostata se termină în uretra prostatică. Cele două canale ejaculatorii merg paralel pînă aproape de locul de vărsare al lor în uretră prin cele două orificii situate perfect simetric. Fiecare canal ejaculator are o lungime de aproximativ 2,5-3 cm şi un diametru de 4 mm la origine şi 1 mm la vărsare. Peretele canalului ejaculator este alcătuit dintr-o mucoasă şi o musculară dispusă în trei straturi. Canalul ejaculator pe porţiunea care traversează prostata are venele şi fibrele elastice dispuse în ţesut erectil.

Uretra

Este canalul prin care se expulzează urina la bărbat şi de asemenea, lichidul seminal în timpul ejaculaţiei. Uretra pleacă din vezica urinară, traversează prostata, străbate penisul şi se termină la extremitatea sa prin orificiul său numit meat.

Glandele anexe

Sînt reprezentate de prostată şi de glandele bulbo-uretrale.

Prostata

Este o glandă de forma unei castane, care înconjură porţiunea incipientă a uretrei („uretra prostatică”). Prostata este situată în micul bazin înapoia simfizei pubiene, înaintea rectului şi sub vezică. Ea are o consistenţă fermă.

Prostata secretă lichidul prostatic care intră în compoziţia lichidului seminal. Secreţia prostatică prin conţinutul său în veziculază are o acţiune coagulantă asupra spermei emise, iar prin conţinutul său în fructoză şi acid citric influenţează favorabil motilitatea spermatozoizilor. Dezvoltarea şi secreţia glandei prostatice este sub influenţa secreţiei de testosteron şi la rîndul ei contribuie la metabolizarea testosteronului.

Glandele bulbo-uretrale

denumite şi glandele lui Cowper sînt două formaţiuni glandulare mici anexate porţiunii iniţiale a uretrei. Produsul lor de secreţie este un lichid vîscos asemănător mucusului şi care în momentul ejaculaţiei se adaugă la secreţia prostatică.

Penisul

Este organul copulator al bărbatului. Este constituit dintr-un ţesut special, erectil şi anume : din doi corpi cavernoşi şi un corp spongios, înveliţi de o tunică fibroasă acoperită la exterior de tegumente. Penisul este format din două porţiuni : una perineală imobilă şi alta liberă, mobilă, a cărei extremitate formează gîandul. Glandul este acoperit de un repliu al pielii, prepuţul. Între gland şi prepuţ se formează şanţul balano-prepuţial în care se deschid nişte glande asemănătoare celor sebacee. Acestea secretă un lichid vîscos, smegma, care devine mai abundent odată cu instalarea pubertăţii.

Cei doi corpi cavernoşi ai penisului sînt ca 2 cilindri situaţi deasupra celui de-al 3-lea cilindru, corpul spongios. Cei doi corpi cavernoşi, la bază, prin rădăcinile lor, se inseră pe ramurile pubisului şi ale ischionului. Muşchii ischio-cavernoşi acoperă fiecare rădăcină a corpilor cavernoşi. Corpul spongios este acoperit de muşchiul bulbo-spongios.

Ţesutul erectil sau cavernos al formaţiunilor peniene este de natură vasculară şi are un aspect buretos cu lacune neregulate care comunică între ele, reprezentînd spaţii vasculare dilatate.

Ţesutul erectil al penisului primeşte sînge prin ramurile arterelor ruşinoase interne, reprezentate de artera dorsală a penisului şi arterele cavernoase care parcurg longitudinal fiecare corp cavernos şi artera bulbo-uretrală, situată în lungimea corpului spongios. Aceste artere se termină prin arterele helicoidale care se continuă cu capilare, pînă ce se varsă direct în spaţiile lacunelor cavernoase. Întoarcerea sîngelui venos se face prin vena dorsală superficială care adună sîngele din corpul spongios, inclusiv din bulbul uretral şi gland, şi prin vena dorsală profundă care colectează sîngele corpilor cavernoşi.

În legătură cu sensibilitatea penisului, este de menţionat bogăţia terminaţiunilor nervoase de pe faţa internă a prepuţului din regiunea frenului şi a glandului penisului. În gland, sînt situaţi, mai profund, oorpusculii speciali senzitivi ai voluptăţii.

Privind dimensiunile penisului, după Loebe şi Dickinson lungimea normală a penisului variază între 8,5-10 cm în stare flască cu o medie de 9,5 cm. Jonshon şi Masters prin măsurători obiective pe normali au confirmat aceste date.

Din păcate, sînt încă larg răspîndite unele aprecieri eronate privind dimensiunile penisului în raport ou virilitatea bărbatului. Se crede că un bărbat cu cît posedă un penis mai dezvoltat cu atît ar fi mai viril, dar în practică nu se confirmă acest lucru. Această „eroare falică” este legată de o altă credinţă greşită, aceea că un penis mai dezvoltat în stare flască îşi măreşte mai mult volumul în starea de erecţie, decît unul mai puţin dezvoltat. În realitate, studiile lui Masters şi Jonshon (MASTERS W. H., JOHNSON V. E. – Human Sexual Response,  1966 (Les reactions sexuelles), Ed. Robert Laffont, Paris, 1968) au demonstrat că subiecţii ce aveau un penis de dimensiunile cele mai mici în stare flască, creştea cu 7,5-8 cm atunci cînd intra în starea de erecţie, dublîndu-şi aproape volumul, în timp ce subiecţii care aveau un penis net mai dezvoltat de 10-11 cm în stare flască, creştea în medie cu 7-7,5 cm în erecţie. Deci se poate trage concluzia că un penis de lungime medie în stare flască dobândeşte în erecţie aproape aceleaşi dimensiuni ca şi un penis mai dezvoltat. De asemenea, autorii amintiţi confirmă şi observaţia lui Pirrsal că „penisul este acela din toate organele corpului ale cărui dimensiuni se raportează cel mai puţin la dezvoltarea fizică generală”. Nu există nici o relaţie între statura, înălţimea individului şi dimensiunile penisului. Astfel un bărbat înalt poate să posede un penis de lungime medie, mic sau mare şi invers un bărbat scund poate să aibă un penis mediu, mic sau mare. Îndeosebi, în cazurile patologice, un bărbat scund cu nanism printr-o pubertate precoce, va avea un penis mai dezvoltat, în timp ce un bărbat înalt ce prezintă eunucoidism va avea un penis subdezvoltat, mic.

Dimensiunile penisului au un rol neglijabil privind eficacitatea stimulării sexuale a femeii, dacă ţinem seama de reacţia involuntară de acomodare, de distensia vaginului pe măsura organului copulator masculin, cel puţin pentru primul act sexual. Numai în caz de vagin traumatizat obstetrical, acesta îşi pierde mult din posibilităţile sale de acomodare, dilatîndu-se exagerat de mult. Numai în cazul femeilor care au un vagin excepţional de lung, acesta se dilată involuntar mult mai mult decît este necesar. Există însă şi femei cu un vagin excepţional de mic, care totuşi se destinde suficient şi se poate acomoda cu un penis mic sau mai mare în timpul actului sexual, dacă faza de excitaţie a fost respectată şi tensiunea sexuală a ajuns în platou. Dificultatea de copulaţie se resimte întotdeauna de către femei, dacă s-a început actul sexual înainte de obţinerea unei tensiuni sexuale ridicate, perioadă de timp necesară pentru lubrifierea şi distensia vaginală. După o lungă perioadă de abstinenţă a unei femei cu un vagin mic sau involuat, intromisiunea unui penis indiferent de dimensiunile sale devine dureroasă pentru femeie, mai ales dacă actul sexual începe fără o excitaţie prealabilă şi suficientă a femeii.

Rolul penisului este de a fi cale de trecere, de evacuare a urinii şi a lichidului seminal în timpul ejaculaţiei. Penisul are un rol activ în procesul de reproducere prin intromisiunea vaginală şi depunerea în vagin a mareei seminale în timpul ejaculaţiei.

Penisul, principalul organ copulator masculin are rolul de receptor şi de transformator al stimulilor sexuali psihici şi somatici. În acelaşi timp erecţia peniană însăşi prin senzaţiile proprioceptive pe care le dă creşte excitaţia sexuală a bărbatului şi dorinţa lui de copulaţie. Concomitent, erecţia penisului în timpul mişcărilor copulatorii intravaginale contribuie din plin la creşterea tensiunii sexuale feminine. În timpul actului sexual, înainte de constituirea completă a platformei orgasmice vaginale (congestia treimii vaginale externe) datorită distensiei maxime a vaginului, multe femei au senzaţia că penisul în erecţie completă „este pierdut în vagin” (indiferent de dimensiunile sale).

FIZIOLOGIA ERECŢIEI PENIENE

Erecţia reprezintă primul răspuns fiziologic care apare la bărbat datorită unei stimulări sexuale eficace. Erecţia este un fenomen reflex nefiind supus voinţei omului.

Intrarea penisului din stare flască în stare de erecţie este un fenomen vascular. Arterele ruşinoase dreaptă şi stingă aduc sîngele la formaţiunile erectile ale penisului. Ţesutul erectil al corpilor cavernoşi şi spongios formează lacune vasculare, care se interpun între arteriolele şi venele penisului. În starea de repaus, de flasciditate a penisului, aceste lacune vasculare nu conţin decît foarte puţin sînge şi practic au pereţii colabaţi. În erecţie, ele se destind şi devin cavităţi mari neregulate ce se umplu cu sînge. Atunci, anastomozele dintre arteriolele şi spaţiile vasculare erectile se deschid şi permit acumularea sîngelui în penis determinînd mărirea sa de volum şi turgescenţa caracteristică.

Cînd sînt stimulate fibrele nervoase parasimpatice care pleacă din centrii erecţiei, sacrat şi toraco-lombar, atunci se produce vasodilataţia vaselor penisului şi relaxarea structurilor vulvare situate la joncţiunea dintre arteriole şi spaţiile vasculare erectile şi astfel sîngele se acumulează în penis şi provoacă starea de erecţie. În timpul erecţiei, întoarcerea venoasă a sîngelui este încetinită prin contracţia valvulelor venoase. Aceasta determină ca viteza sîngelui venit la penis, deci influxul arterial, să fie temporar mai mare decît viteza sîngelui ieşit din penis (efluxul), ceea ce ajută la instalarea erecţiei. Ulterior, cele două viteze ale fluxului arterial şi ale fluxului venos devin egale şi penisul nu se mai măreşte dar îşi păstrează rigiditatea, erecţia completă.
Penisul intrat în erecţie completă în timpul fazei de excitaţie se congestionează suplimentar, în special coroana glandului, în faza de platou a tensiunii sexuale (intravaginal) în cursul mişcărilor copulatorii, în faza imediat preejaculatorie, preorgasmică, cînd glandul devine de culoare roşie-violaeeu.

Observaţiile unor autori făcute pe om şi animale, au arătat că intrarea în contracţie reflexă a muşchilor ischiocavernoşi şi bulbocavernoşi nu are un rol esenţial în fenomenul de erecţie. Bolnavii cu paralizie flască a întregii musculaturi pelviene pot avea erecţii normale (BORS F., COMARR A. F. – Ural Survey., 10, 191, 1960).

Dispariţia erecţiei şi revenirea penisului în stare de flasciditate este un fenomen mai puţin clarificat. Se consideră că s-ar datora unei stimulări suplimentare a fibrelor simpatice, care comandă o vasoconstricţie activă a arteriolelor peniene şi o relaxare a valvulelor venoase şi în acest mod, lacunele vasculare ale ţesutului erectil se golesc de sînge şi apare starea de flasciditate a penisului.

Stimulii care pot determina intrarea penisului în erecţie pot fi clasificaţi în două grupe : psihogeni şi reflexogeni. Cei de natură psihogenă sînt reprezentaţi de stimulii vizuali, olfactivi, auditivi, imaginativi şi de memorie, care fie singuri, fie în asociaţie prin acţiunea lor excitatorie asupra centrilor erogeni ai cortexului provoacă erecţia peniană psihogenă. Majoritatea erecţiilor din timpul somnului se asociază cu starea de vis şi probabil sînt tot de natură psihogenă, iar restul sînt reacţii reflexe la excitaţii tactile sau viscerale.

Excitarea proprioceptivă şi exteroceptivă a organelor genitale îndeosebi a penisului şi mai puţin a scrotului, ca şi excitaţia interoceptivă a vezicii urinare şi rectului, determină printr-un mecanism reflex, erecţia reflexogenă.

În condiţii patologice, erecţia involuntară a penisului se poate întîlni în caz de fimozis, de stimulare iritativă a glandului sau în hipertrofia benignă de prostată.

De cele mai multe ori, stimulii sexuali de natură psihogenă şi cei de natură reflexogenă au o acţiune sinergică şi de potenţare a erecţiei. Se cunosc însă şi situaţii cînd asocierea unor stimuli psihogeni asexuali (ca de exemplu un sentiment de culpabilitate sau de antipatie) are un efect inhibitor asupra erecţiei. S-a observat că erecţia reflexogenă prin excitaţia exteroceptivă a organelor genitale se produce mai repede şi este mai intensă dacă este asociată cu excitaţia interoceptivă vezicală.

Dacă faza de excitaţie sexuală este prelungită în mod intenţionat, atunci erecţia persistă mult timp dar poate să diminueze sau să dispară şi să reapară rapid, dacă este întreţinută de un stimul sexual eficace.

Centrii nervoşi şi de integrare ai erecţiei sînt localizaţi la mai multe niveluri :
–    centrul sacrat al erecţiei este situat la nivelul măduvei sacrate (S3, S4, S5). Fibrele nervoase ale nervilor ruşinoşi transmit impulsurile aferente la centrul sacrat al erecţiei, pentru erecţiile reflexogene, iar nervii „erigentes” (ECKHARDT C. – Beitr. Anat. Physiol, 3, 123, 1863) care sînt fibre parasimpatice ce pleacă din centrul sacrat, constituie căile eferente ale erecţiei. Aceleaşi fibre nervoase parasimpatice deservesc şi actul micţiunii şi defecaţiei. Vulnerabilitatea acestor căi nervoase este în ordine descrescîndă : erecţie, micţiune şi defecaţie ;
–    centrul toraco-lombar al erecţiei a fost dovedit experimental de către Root şi Bard (ROOT W. S., BARD P. – Amer. J. Physiol, 151, 80, 1947) care au îndepărtat măduva sacrată la motani şi au observat la ei că, în prezenţa unei femele la estru se mai produc erecţii complete ale penisului.

Asocierea distrucţiei măduvei sacrate cu simpatectomie toraco-lombară are ca rezultat menţinerea excitaţiei sexuale, dar fără erecţie. Fibrele eferente din măduva toraco-lombară care-şi au originea la nivelul T12-L1 pot media erecţiile psihogene la bolnavii cu distrucţie completă a măduvei sacrate (HOWARD D. WEISS – Ann. Int. Med., 76, 5, 793, 1972). Nervii vegetativi care pleacă din centrul toraco-lombar conţin fibre adrenergice care sînt vasoconstrictoare şi fibre colinergioe care au o acţiune vasodilatatoare. S-a observat că stimularea electrică a acestor nervi nu produce erecţie, probabil datorită stimulării concomitente a fibrelor antagoniste. Se crede că această componentă parasimpatică, vasodilatatorie a acestor nervi, este activată selectiv de stimulii erotici psihogeni şi astfel mediază erecţia.

Centrul erecţiei toraco-lombar, este stimulat de centrii nervoşi superiori prin intermediul stimulilor psihici, dar nu este receptiv pentru stimulii care produc excitaţia genitală locală (reflexogenă).

Integrarea superioară a funcţiei erecţiei se face la nivelul scoarţei cerebrale. Reprezentarea corticală a erecţiei s-a stabilit îndeosebi prin experienţe pe maimuţe de sex masculin de către Mac Lean şi colab. (    MacLEAN P. D. – Brain and Behavior, vol. 3, editat de Gorski, Whelan Los Angeles, 1966) şi, de asemenea, la om prin semnele clinice oferite de patologie. Astfel la maimuţe stimularea sistemului limbic (formaţiunea cea mai veche filogenetic), a hipotalamusului lateral şi median şi a regiunii septale preoptice provoacă în mod net erecţii (HOWARD D. WEISS – Ann. Int. Med., 76, 5, 793, 1972). Erecţia se mai poate obţine şi după stimularea putamenului, formaţiune extralimbică (ROBINSON W. B., MISHKIN M. – Arch. Neurol, 19, 184, 1968). La om, s-a observat că după secţionarea ansei lenticulare bilaterale se produce pierderea libidoului şi a erecţiei (Meyers,MEYERS R. – J. Neurosurg., 19, 184-198, 1968 ). Stimularea prin electrozi plasaţi în regiunea septală a creierului determină senzaţii plăcute şi uneori erecţii peniene la maimuţe.

Lobectomia temporală la bărbat are ca efect uneori lipsa erecţiilor dar în mod trecător. Tumorile lobului temporal anterior determină impotenţa sexuală parţială sau totală cu păstrarea libidoului.

După MacLean, căile eferente principale pentru erecţie pleacă de la regiunea septală a creierului în jos pînă la o zonă situată lateral faţă de căile piramidale, la nivelul joncţiunii punţii şi bulbului. Căile eferente care conectează creierul cu centrii erecţiei toraco-lombar şi saerat se presupune că descind prin coarnele laterale ale măduvei (HOWARD D. WEISS – Ann. Int. Med., 76, 5, 793, 1972, MacLEAN P. D. – Brain and Behavior, vol. 3, editat de Gorski, Whelan Los Angeles, 1966).

Într-o leziune completă a măduvei spinării cînd centrii toraco-lombari și sacrat sînt distruşi, posibilitatea ca individul să aibă erecţii psihogene sau reflexogene este selectiv abolită, în funcţie de existenţa unei leziuni complete a neuronului motor superior sau a neuronului motor inferior al măduvei sacrate. Scleroza în plăci duce de obicei la o erecţie dificilă sau chiar la o impotenţă completă.

Intervenţiile chirurgicale în care se extirpă rectul pe cale abdomino-perineală determină o impotenţă completă (HOWARD D. WEISS – Ann. Int. Med., 76, 5, 793, 1972). Tabesul dorsal duce uneori la o impotenţă completă. Ocluzia trombotică a aortei terminale şi impotenţa sexuală sînt simptome asociate ale sindromului Leriche. În caz de priapism prelungit, ţesuturile erectile fibrozate şi cu tromboză determină cu timpul o impotenţă completă cu toate că ejaculaţia rămâne intactă. Unele medicamente anticolinergice ca de exemplu bromura de hexametoniu provoacă uneori impotenţă. În schimb unele medicamente ca prostigmina, care inhibă colinesteraza şi creşte tonusul parasimpatic favorizează erecţia. În concluzie, privind fiziologia erecţiei se poate spune că, la om, dezvoltarea activităţii nervoase superioare a scoarţei cerebrale a dus la subordonarea centrilor toraco-lombari şi sacrat ai erecţiei şi a hormonilor sexuali (care participă la aceste mecanisme numai prin asigurarea unui prag de impregnare testosteronică).

FIZIOLOGIA EJACULAŢIEI

Secreţia lichidului seminal, a spermei, provine din mai multe surse : elaborarea de spermatozoizi de către testiculi, secreţia epididimului, secreţia prostatei, a veziculelor seminale şi a glandelor bulbo-uretrale. Secreţia testiculului şi a epididimului cit şi a veziculelor seminale este continuă, iar secreţia prostatei este discontinuă.

Compoziţia spermei este următoarea : elementele figurate reprezentate de spermatozoizi şi de celulele seminale, şi plasma seminală care rezultă din secreţia glandelor anexe. Volumul lichidului spermatic la un bărbat adult normal este între 2-5 ml. Culoarea spermei este opalescent gălbuie şi are un aspect heterogen datorită multiplelor secreţii care o compun. Consistenţa sa este vîscoasă. Imediat după ejaculaţie este coagulată, apoi în circa 15 minute se lichefiază. PH-ul spermei imediat după ejaculaţie este cuprins între 7,05-7,41. Compoziţia chimică a spermei exprimă substanţele conţinute de fiecare secreţie. Secreţia prostatică lactescentă este mai bogată în apă şi conţine Na, K, Ca, colesterol, fosfatază acidă, acid citric, spermină, în care vehiculează un ferment, care acţionează asupra lichidului veziculelor seminale şi contribuie la coagularea spermei. Secreţia veziculelor seminale este uşor alcalină şi este bogată în fructoză, acid citric, fosfatază alcalină, acid ascorbic, acizi aminaţi, glutation, substanţe care asigură substratul energetic pentru motilitatea spermatozoizilor. Secreţia glandelor bulbo-uretrale este un lichid vîscos asemănător mucusului.

Cercetările relativ recente au evidenţiat în lichidul seminal, prostaglandinele care au rol în reproducere. Ele mai au şi un rol asupra creşterii uterului, încît se consideră că desăvârşirea creşterii uterului are loc după începerea vieţii sexuale a femeii. Sperma mai conţine şi hormoni sexuali în doze mici, estrogeni şi androgeni.

Expulzia lichidului seminal, al spermei, în afara tractului genital masculin, cînd tensiunea sexuală a atins un maximum, se produce în mod reflex şi constituie actul ejaculaţiei. Ejaculaţia implică integritatea morfo-funcţională a unor centri superiori corticali şi a centrului ejaculaţiei din măduva lombară. Actul ejaculaţiei propriu-zis constă din contracţii ejaculatorii pe toată lungimea uretrei peniene, ritmice (la interval de 0,8 sec. pentru primele 3-4 contracţii (Masters şi Jonshon), care duc la expulzia sacadată şi sub presiune a spermei, prin meatul urinar.

Din punct de vedere fiziologic, actul ejaculaţiei poate fi divizat în două etape. Prima etapă a ejaculaţiei constă din contracţii ale canalelor deferente, epididimului, veziculelor seminale şi prostatei care determină expulzia lichidului seminal din glandele sexuale accesorii în uretra prostatică. După cum a arătat Moraglia, iniţial, lichidul seminal provine din expulzia secreţiei prostatice în uretra prostatică, apoi concomitent în uretra prostatică, se descarcă conţinutul ampulei deferentului şi a veziculelor seminale. Acumularea lichidului seminal în uretra prostatică duce la destinderea bulbului uretral care-şi măreşte de 2-3 ori volumul. La începutul ejaculaţiei acestei prime etape, sfincterul intern al vezicii urinare este închis şi astfel se evită ejacularea retrogradă a lichidului seminal în vezică. În a doua etapă a ejaculaţiei, sfincterul extern al vezicii urinare se deschide şi permite scurgerea lichidului seminal în bulbul uretral. Odată acesta destins, în acest moment, intervine contracţia muşchilor ischio-cavernoşi şi bulbo-cavernos şi a sfincterului intern uretral, care determină înaintarea spermei din uretra prostatică în uretra peniană. Urmează contracţiile ejaculatorii ale uretrei peniene pe toată lungimea sa, care expulzează sperma sub presiune. Bărbatul tînăr în timpul unei întîlniri sexuale poate ajunge la ejaculaţie de mai multe ori, iar intervalele dintre ejaculaţii constituie perioadele refractare. Pe măsura repetării ejaculaţiilor, volumul lichidului seminal eliminat se reduce. Epuizarea completă a lichidului seminal după ejaculaţii repetate contribuie la instalarea senzaţiei de saţietate sexuală a bărbatului.

În timpul actului ejaculaţiei se produce şd orgasmul masculin.

În timpul primei etape ejaculatorii cînd glandele sexuale accesorii se contractă, bărbatul are senzaţia subiectivă că va veni ejaculaţia, după care urmează un scurt interval în care simte că ejaculaţia vine şi nu o mai poate controla. În a doua etapă ejaculatorie, în timpul primelor contracţii ejaculatorii sub tensiune, bărbatul simte plăcerea maximă, după care urmează contracţii peniene mai slabe cînd senzaţia de satisfacţie este mai mică.

Se consideră că, intensitatea orgasmului masculin (a satisfacţiei sexuale) este direct proporţională cu volumul lichidului seminal expulzat. Aşa se explică diminuarea senzaţiei subiective de satisfacţie în următoarele experienţe orgasmice. Acest fenomen este în opoziţie cu ceea ce se întîimplă la sexul feminin. La femeia care ajunge la mai multe experienţe orgasmice, în cursul unei întîlniri sexuale sau chiar în timpul unui act sexual, senzaţia subiectivă de satisfacţie sexuală creşte proporţional eu repetarea orgasmului. Deci la bărbat primul orgasm din timpul primei ejaculaţii este resimţit ca cel mai satisfăcător, în timp ce la femeie, al 2-lea, al 3-lea,.., ultimul îi dă senzaţia de satisfacţie sexuală cea mai intensă.

Deseori, se pune întrebarea, care este durata normală a actului sexual pînă la apariţia ejaculaţiei ? Deşi majoritatea autorilor dau ca limite 2-10 minute, pînă la 20 de minute, totuşi trebuie să ţinem seama că stimularea sexuală este determinată în mare parte de excitarea erotică cerebrală. Această durată normală a actului sexual depinde de tipul constituţional de sistem nervos, de ritmul vieţii sexuale, de perioadele de abstinenţă sexuală, de vîrstă, de tehnica sexuală folosită, de parteneră etc.

Cert este faptul că, şi după un act sexual scurt în care există o concordanţă deplină psihică şi fizică între parteneri, o trăire intensă a actului sexual, se poate ajunge la un orgasm intens satisfăcător, cel puţin pentru bărbat, ca şi după un act sexual care durează mai mult timp.

EXPLORAREA FUNCȚIONALĂ  A  TESTICULULUI

Metodele tradiţionale clinice, inspecţia combinată cu palparea testiculelor ne furnizează elemente importante. Prin inspecţie se poate aprecia pigmentaţia tegumentelor organo-genitale, troficitatea şi dimensiunile lor. Palparea testiculului prin exercitarea unei presiuni moderate explorează sensibilitatea testiculară şi consistenţa sa. Testiculul este în mod normal sensibil la această compresiune. Volumul testicular depinde de vîrsta şi de starea funcţională a sa şi îndeosebi este dat de volumul tubilor seminiferi şi în mai mică măsură de ţesutul interstiţial Leydig. Pentru o apreciere mai exactă a dimensiunilor, volumului testiculului, se utilizează testimetria, o metodă care măsoară marea şi mica axă testiculară, cu ajutorul unui aparat simplu, orhidometru. Orhidometrul propus de A. Prader (PRADER A. – Triangle, 7, 6, 1966) conţine 12 modele ale căror pereţi elipsoidali delimitează volume de 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 12, 15, 20, şi 25 ml. Autorul dă ca valori normale ale volumului testiculului la adult 15-25 ml.

Testimetria cu ajutorul orhidometrului permite evaluarea unei dezvoltări testiculare normale în raport cu vîrsta sau anormale (microorhidia sau macroorhidia).

Microorhidia nu poate fi apreciată înaintea vîrstei de 11-12 ani, fiindcă primul puseu de creştere al testiculelor începe la această vîrstă. Deseori, unele mame grijulii ne-au adus la consult băieţi pînă la această vîrstă, care prezentau o dezvoltare testiculară corespunzătoare vîrstei. După această vîrstă, microorhidia esenţială se întâlneşte în caz de leziuni testiculare primitive ; cea mai frecventă fiind datorită unei anomalii cromozomiale. Cea mai frecventă anomalie cromozomială este cea care are gonozomii (heterocromozomii) cu formula XXY, ceea ce caracterizează sindromul Klynefelter. Frecvenţa acestui sindrom este de un caz la 400 de persoane ce au tipul morfologic masculin. Acest sindrom se caracterizează prin microorhidie, Barr pozitiv în frotiurile mucoasei bucale, hipergonadotrofinurie şi inconstant, ginecomastie şi sterilitate primară. Caracterele secundare sexuale prezintă variaţii de la o dezvoltare normală pînă la aspectul de eunucoidism.

Microorhidia se mai întâlneşte în sindromul adrenogenital congenital (prin hiperplazie corticosuprarenală congenitală) şi este în contrast cu o dezvoltare peniană marcată la aceşti subiecţi. Patogenia acestei microorhidii constă din inhibiţia gonadotrofinelor hipofizare de către secreţia de androgeni suprarenali în exces, care duce la oprirea spermatogenezei în stadiul precoce de spermatocite.

De asemenea, după administrarea excesivă şi timp îndelungat de androgeni naturali sau de androgeni anabolizanţi, creşterea normală a testiculelor este tulburată, realizîndu-se o hipotrofie sau atrofie testiculară de natură iatrogenă. De obicei, acest fenomen este reversibil după suprimarea unei astfel de terapeutici inadecvate.

Macroorhidra, creşterea excesivă de volum a testiculelor se observă mai rar decît microorhidia. În pubertatea precoce se întâlneşte o dezvoltare exagerată a testiculelor care nu concordă cu vîrsta cronologică. În pubertatea precoce idiopatică şi neurogenă hipertrofia testiculară este bilaterală şi în concordanţă cu dezvoltarea peniană. În pubertatea precoce prin tumoare Leidygiană testiculară se palpează formaţiunea tumorală, care este de obicei unilaterală, testiculul contralateral fiind hipotrofic, imatur. În caz de leziune traumatică a unui testicul, gonada contralaterală, de obicei, se hipertrofiază compensator.

Examenele de laborator care explorează cele două funcţii testiculare, spermatogeneza şi androgeneza utilizează : examenul lichidului seminal (spermograma), dozarea prostaglandinelor din lichidul seminal, a fosfatazelor acide, a fructozei seminale şi dozarea în plasmă sau în urină a testosteronului, a 17-cetosteroizilor şi cromatografia 17-cetosteroizilor.

Efectâiarea spermogramei constă din recoltarea spermei prin masturbaţie după un repaus sexual în prealabil de 3 zile şi examenul său la microscop. Se evaluează numărul spermatozoizilor, ale căror valori normale sînt peste 60 milioane pe ml cu o motilitate după 2 ore de la emisie, de 70-80% din spermatozoizi şi 80% din spermatozoizi de formă normală. Absenţa spermatozoizilor din lichidul seminal defineşte azoospermia. Diminuarea numărului spermatozoizilor la valori între 59 milioane – 30 milioane defineşte oligospermia moderată, între 20-10 milioane există o oligospermie importantă şi sub 10 milioane o oligospermie severă. Cînd procentul de motilitate a spermatozoizilor scade sub 70% se apreciază că există o astenospermie, iar cînd formele anormale degenerate depăşesc 20% din spermatozoizi vorbim de anormospermie. Aceste trei tulburări se pot asocia şi atunci rezultă oligoastenoanormospermia. Efectuarea spermogramei devine necesară pentru explorarea sterilităţii unui cuplu, deoarece se cunoaşte că 20-30% din sterilităţile cuplului se datoresc sterilităţii masculine.

Dozarea fructozei seminale, a fosfatazei acide şi a prostaglandinelor lichidului seminal aduc date complementare în aprecierea capacităţii fecundante a bărbatului.

Funcţia spermatogenică testiculară este sub dependența stimulării hipotalamo-hipofizare, prin gonadotrofin-releasing hormon FSH (GRH-FSH) secretat în aria hipofiziotropă hipotalamică care stimulează secreţia de FSH hipofizar. La rîndul său, secreţia de GRH-FSH şi de FSH este controlată prin mecanismul de „feed-back” de o substanţă secretată la nivelul liniei seminale.

Spermatogeneza şi îndeosebi capacitatea fecundantă a spermatozoizilor este influenţată şi de secreţia de testosteron, prin acţiunea sa trofică şi stimulatorie a funcţiei glandelor sexuale accesorii şi prin acţiunea aşa-zisă „de contact” asupra tubilor seminiferi. De asemenea hormonii tiroidieni îndeosebi triiodotironina (T3) au o acţiune favorabilă asupra fertilităţii ca şi vitaminele E, A, B1 şi acidul fosforic.

Funcţia androgenică testiculară constă din secreţia de testosteron si de DELTA4 androstendion, de către ţesutul interstiţial Leydig şi este sub acţiunea stimulatorie a GRH-LH hipotalamic, care stimulează secreţia de LH (ICSH) hipofizar, care la rîndul său stimulează secreţia de androgeni. Testosteronul plasmatie liber controlează feed-back-ul secreţiei de RH-LH şi de LH (ICSH).

După studiile efectuate pe un lot de normali de către A. Vermeulen, T. Stoica şi L. Verdenck (VERMEULEN A., STOICA T., VERDONCK L. – J. clin. Endocr., 33, 5, 1971) care au dozat testosteronul plasmatie total prin metoda Gas-Liquid-Chromatographiei cu detector cu captură de electroni, concentraţia de testosteron plasmatie total la bărbat, se situează între 400-1000 ng/100 ml. Concentraţia de testosteron plasmatie liber fracţiune activă biologic (prin metoda dializei la echilibru) este între 5,5-20 ng/100 ml plasmă. Fracţiunea liberă de testosteron (AFTC) (Apparent Free Testosterone Concentratione) raportată la testosteronul plasmatie total reprezintă indicele de androgenitate propus de autori. Acesta creşte după pubertate pînă la 2,08 + 0,08 (DS)%, între 20 şi 50 de ani, ca apoi să descrească pînă la 1,72+0,12%, între 50 şi 70 de ani care apoi diminuează la 1,26 + 0,14 între 70 şi 80 de ani.

Testiculul normal mai secretă şi o cantitate mică de estrogeni.

Dozarea urinară a 17-cetosteroizilor arată valori de 15 ±5 mg/24 de ore (două treimi din aceşti metaboliţi fiind de origine corticosuprarenală şi o treime de origine testiculară).

Fig. 12. – Indicele de androgenitate. Fracţiunea liberă de testosteron plasmatic (% din total) în funcţie de vîrstă, la bărbatul adult (după A. Vermeulen, T. Stoica şi L. Verdonck, 1971).

Efectuarea cromatogramei 17-cetosteroizilor urinari cu trei fracţiuni după metoda Laboratorului de hormonologie al Institutului de endocrinologie arată următoarele valori la bărbat :
–    17-cetosteroizi totali = 6-8 mg/24 de ore ;
–    DHA (dehidroepiandrosteron) = 1-1,4 mg/24 de ore ;
–    A + E (androsteron + etiocolanolon) = 3-4,2 mg/24 de ore ;
–    11-oxicorticosteroizii = 2-2,8 mg/24 de ore.
Dozările de gonadotrofine în plasmă, serice, după metoda radio-imunologică (Franchimont,FRANCHIMONT P. – Secretion normale et patologique de la Somatotrophine et des gonadotropa nes humaines, Ed. Masson et Cie, Paris, 1971 ) arată următoarele valori :

FSH este de 4,14 mUI/ml±2,67 (DS) între 18 şi 35 de ani. Această concentraţie de FSH ramine stabilă, nu suferă variaţii nictemerale şi nici de la o zi la alta. Concentraţia plasmática de LH (ICSH) în aceeaşi grupă de vîrsta este de 13,14 mUI/ml+9,11 (DS). După unii autori (Franchimont, Burger şi Saxena), concentraţia de LH seric arată variaţii nictemerale şi anume o diminuare a LH plasmatic între orele 14-18. Aceste variaţii ale concentraţiei de LH dictează şi variaţiile nictemerale ale concentraţiei testosteronului plasmatic total care arată o maximă secretorie între orele 9-10 dimineaţa şi o minimă secretorie în jur de orele 18-19. Atît LH cît şi FSH nu suferă variaţii secretorii de la o zi la alta. Dozarea gonadotrofinelor urinare după metoda biologică arată valori de 5-20 U.S./24 de ore. Concentraţiile de FSH şi LH la bărbaţii după vîrsta de 50 de ani sînt mai crescute comparativ cu valorile găsite la bărbaţii între 20 şi 49 de ani (Ryan şi Faiman citaţi de FRANCHIMONT P.). Această creştere a gonadotropilor după vîrsta de 50 de ani, ar fi dată de deficienţa progresivă a spermatogenezei şi androgenezei testiculare.

Explorarea dinamică a funcţiilor testiculare constă din efectuarea probelor de stimulare cu gonadotropi. Stimularea cu FSH explorează dinamic funcţia spermatogenieă. Stimularea cu LH  explorează dinamic funcţia androgenică testiculară (în prealabil şi la finele stimulării se fac dozări de : testosteron plasmatic total şi liber, 17-cetosteroizi, cromatograma 17-cetosteroizilor şi estrogenii urinari).

Probele dinamice de stimulare cu gonadotropi sînt necesare pentru diferenţierea unui hipogonadism primitiv testicular (de natură infecţioasă, toxică, traumatică) de un hipogonadism secundar de natură centrală, prin deficienţa de gonadotropi sau de releasing hormoni hipotalamici.

(T.Stoica, Sexologie, Buc., 1971)