Se numeşte dispareunie orice senzaţie dureroasă locală provocată de raporturile sexuale într-un moment al acuplării. Frecvenţa dispareuniei este foarte mare, dar dificil de stabilit din punct de vedere statistic. Dispareunia se poate asocia cu alte stări patologice ca : vaginismul, frigiditatea, dismenoreea, nevralgiile pelviene sau cu obstacole ale căilor genitale.
Dacă ne referim la apariţia în timp, există o dispareunie primitivă (apare de la începutul vieţii sexuale) şi o dispareunie secundară (apare după o perioadă de activitate sexuală normală). În dispareunia primitivă se încadrează şi cea care apare la tinerii căsătoriţi, care mai este numită şi dispareunie „de rodaj” şi care are caracter patologic numai cînd depăşeşte primele două luni de Ia căsătorie.
După sediul topografic al durerii, Frank ( citat de Binet A., I. Bernard, L. Chastrusse, E. Douay, J. Haertemann, P. Ulrich – Les dyspareunies et les anaphrodisies chez la femme, Expansion Scientifique Francaise, Paris ) deosebeşte la femei trei feluri de dispareunie : 1) dispareunii superficiale in 60% din cazuri; 2) dispareunii profunde în 30% ; 3) dispareunii totale, în 10%. Distincţia clasică dintre dispareunia superficială şi cea profundă este oarecum artificială ; astfel, pe de o parte, o vaginită intensă produce o suferinţă (uneori intensă) în toată zona contactului sexual, iar pe de altă parte, o teamă de suferinţă, chiar cînd cauza dispareuniei este profund pelviană, antrenează o reacţie de apărare a muşchilor ridicători şi este o cauză de durere la intrarea în vagin.
Durerea la contact poate apărea la începutul raporturilor sexuale, în timpul lor sau imediat după raport. Excepţional pot apărea şi senzaţii dureroase extravaginiale concomitent cu dispareunia.
O femeie consultă numai în mod excepţional pentru dispareunie ; de obicei, ea vine să consulte pentru leucoree, prurit vulvar, metroragii, dismenoree, dureri pelviene etc. Numai o parte din femeile cu dispareunie izolată ajung să consulte medicul, şi anume atunci cînd durerea este intensă şi jenează mult copulaţia. Frank arată în statistica sa că, dintre femeile care consultă medicul pentru dispareunie, 30% se plîng exclusiv de durere, 48% acuză acest semn în cursul altei boli, iar 22% acuză durerea ca un simptom de minimă importanţă faţă de sindromul pentru care consultă.
Etiologie
Literatura despre dispareunie se orientează mai mult către originea psihogenă a acesteia ; dispareunia superficială este aproape întotdeauna de origine emoţională, pe cînd dispareunia profundă recunoaşte mai ales cauze organice. G. Steg (citat de Lieveaux A. – Rev. franc. Ginec., 6, 1967) găseşte un factor organic în jumătate din cazuistică.
Cauzele organice care duc la dispareunie sînt următoarele :
Cauzele vulvovaginale :
Infestarea cu trichomonas (în 41,5% din cazurile studiate de A. Lieveaux) a constituit unica etiologie, dar ea intervine, de asemenea, în asociaţie cu alţi factori (micoze, atrofie, papilomatoză). În dispareunia determinată de infestarea cu Trichomonas, bolnava mai acuză şi leucoree, prurit vulvar şi jenă la micţiune cu maximum de intensitate postmenstruală. Dacă femeia a utilizat înainte de examenul genital săpun sau antiseptice, examenul secreţiei trebuie repetat.
Moniliaza vulvovaginală este, de asemenea, o cauză de dispareunie, asociindu-se, uneori, cu alţi factori şi îndeosebi cu infestarea cu Trichomonas. Dispareunia provocată de moniliază apare de obicei brutal la finele unui ciclu menstrual sau în urma unui tratament cu antibiotice, efectuat femeii sau partenerului ei. La microscop, se descoperă în secreţia albă şi grasă filamentele micelare. În forma atenuată, moniliaza dă o dispareunie superficială vulvară, sporadică, cu maximum die intensitate premenstruală.
Cauzele pelviene ginecologice ale dispareuniei sînt următoarele : vulvovaginitele bacteriene sau micotice, uretritele, perimetritele, iritaţia de lumen, prolapsul genital, nevralgiile pelviene, dismenoreea, anexitele, vaginismul sau frigiditatea, atreziile vulvovaginale, cicatricele dureroase, himenul incomplet rupt, bartolinita cronică, retroflexia uterină blocată. Alteori, se constată aderenţe postsalpingectomie pentru o sarcină extrauterină, hidrosalpinx bilateral, chist dermoid ovarian, tuberculoză genitală, ectropion cervical infectat etc.
Cauzele endocrine. Cea mai frecventă cauză endocrină de dispareunie este insuficienţa ovariană estrogenică. La femeia adultă cu insuficienţă estrogenică sau la postclimacteriu, din cauza unei troficităţi diminuate a vaginului, care devine subţire şi fără elasticitate, dur, aceste caractere determină apariţia durerii în timpul actului sexual. După castrări chirurgicale, radioterapie sau izotopoterapice apare dispareunia acută, prin scăderea bruscă a estrogenilor din sînge.
Alte cauze generale, care duc la apariţia dispareuniei simt următoarele : pruritul vulvar, eczemele, polipii uretrei, uneori herpesul.
Binet consideră că există şi o dispareunie cu cauză îndepărtată conjugală, care se poate manifesta la adultă datorită hipoplaziei vaginului şi a sistemului său erectil cu hipoplazia fundurilor de sac vaginale. În aceste cazuri, disproporţia dintre organele genitale externe normale şi capacitatea vaginului fac actul sexual dificil şi dureros.
Caracterul de dispareunie profundă este dat de sediul profund al durerii în căile genitale. Drept cauze se citează : deviaţiile patologice ale uterului, de exemplu retroflexia uterină blocată, leziunile inflamatorii pelviene, endometritele, varicocelele tuboovariene, rupturile de cod uterin cu ocazia unei naşteri. Toate acestea fac ca, ulterior, cea mai mică atingere a colului în timpul actului sexual să fie foarte dureroasă.
O cauză importantă a dispareuniei, mai ales la femeile tinere, este practicarea din partea bărbatului a metodei coitus interruptus, care favorizează lipsa de obţinere a orgasmului feminin, care duce, cu timpul, la o stare de congestie pelviană cronică profundă și la dispareunie.
Vaginismul poate fi cauză sau efect în dispareunie. Este cauză cînd spasmul psihogen coincide ou coitul, după ce s-a produs intromisiunea şi este efect al dispareuniei, atunci cînd spasmul este produs reflex de durerea genitală la intromisiune.
Problema dispareunie-frigiditate : există femei frigide dintotdeauna, care se plîng de apariţia secundară a durerilor la contactul sexual, iar pe de altă parte, există femei etichetate ca frigide, care întotdeauna au suferit dureri la contact şi care nu cunosc senzaţia sexuală fără durere.
Mai dificil de diagnosticat şi de interpretat sînt durerile din timpul actului sexual la femei la care nu putem decela o cauză locală. Examenul ginecologic minuţios efectuat nu pune în evidenţă nici o modificare lezională sau trofică a tractului genital. În aceste cazuri, ne îndreptăm investigaţiile către tulburări în sfera neuropsihică şi mai întotdeauna se găsesc dereglări la acest nivel. Tulburările nevrotice sau psihice se explică prin conflicte psihice anterioare, decepţii sentimentale, căsătorii din interes, în care există aversiune pentru partener, teama de sarcină sau brutalitatea partenerului. Toate aceste cauze duc, cu timpul, la formarea unui reflex de apărare faţă de partener şi chiar faţă de orice act sexual.
Cotte crede că la baza acestui fel de dispareunie de origine predominant psihogenă stă o exagerare a sensibilităţii locale a fundurilor de sac vaginale şi o stare de contractură exagerată a muşchilor perineului şi a ridicătorului anal, similară cu starea de contractură care există în vaginism.
Fiziopatologic, fenomenul nu se poate explica unilateral, ci mai degrabă este vorba de o tulburare funcţională, neuropsihică, cu răsunet asupra sensibilităţii generale si îndeosebi a sensibilităţii genitale.
Dispareunia la bărbat este mult mai rară decît la femieie şi se datoreşte unor leziuni ale glandului, prepuţului sau uretritelor.
Evoluţia şi prognosticul dispareuniilor depind de vechimea şi de varietatea dispareuniei. Sînt cu atît mai grave, cu cit evoluează de mai mult timp. Dispareuniile care au ca substrat o cauză anatomică sau o leziune locală evidentă dispar o dată cu înlăturarea acestora, pe cînd dispareunia care are la bază mai mult o tulburare nevropatică sau psihică se vindecă mai greu. Un prognostic grav îl au dispareuniile instalate brusc în urma unei castrări chirurgicale, radioterapice sau izotopoterapice.
Diagnostic şi tratament
Diagnosticul nu este întotdeauna uşor şi înainte de a începe tratamentul trebuie luată, cu tact, o anamneză cît mai amănunţită bolnavei. Ne interesează trecutul patologic genital, stările conflictuale, tulburările nevrotice sau psihice, psihastenia cu diversele ei fobii. Ne interesează, de asemenea, durata raporturilor sexuale, şi frecvenţa lor, prezenţa sau nu a orgasmului şi a afectivităţii faţă de soţ. De asemenea, trebuie specificat sediul durerii, superficial sau profund, de cînd a apărut, în ce circumstanţe etiologice şi în ce fază a actului sexual. După o anamneză corectă, cînd s-a stabilit o încredere şi colaborare între pacientă şi medic, se trece la examenul local al căilor genitale, care se va face cu multă blîndeţe.
Tratamentul
Înltr-o dispareunie, principiile tratamentului sînt următoarele :
1) tratarea cauzei locale (cînd aceasta este evidentă) ;
2) reechilibrarea neuropsihică a pacientei ;
3) înlăturarea eventualilor factori declanşatori ai bolii din partea soţului.
Dacă este incriminată existenţa în lumen a unor bride vaginale, membrane restante sau a altor malformaţii, este suficientă numai incizarea lor. În cazul leziunii traumatice din cursul deflorării se vor aplica pansamente umede locale, antiseptice neiritante, antibiotice în pudră (penicilină, sulfamidă şi pomezi), calmante care ajută la regenerarea mucoaselor. Se vor trata ulceraţiile căilor şenitale, leucoreea, infestarea cu Trichomonas, moniliaza şi orice scurgere vaginală. Deviaţiile uterine, şi în special retroflexia uterină, se vor trata prin repaus sau poziţie ventrală şi genupectorală sau prin tratament chirurgical. În inflamaţiile uteroanexiale sînt indicate repausul general şi genital, antibiotice, diatermia. În dispareuniile de tip uretral, se recomandă schimbarea tehnicii copulaţiei printr-una care să evite prinderea uretrei sub pubis.
În dispareuniile cronice, rebele la tratament, în care este mai dificilă respectarea repausului genital, se recomandă schimbarea tehnicii copulaţiei printr-un coit vis-a-tergo lateral, care este mai protector pentru organele genitale şi nu redeşteaptă senzaţiile dureroase.â
În dispareuniile de natură endocrină, se recomandă aplicarea de hormoni estrogeni locali în pomezi, asociată după caz şi cu administrarea lor parenterală ; aceştia au ca efect readucerea la normal a troficităţii căilor genitale.
Tratamentul local va fi completat cu dilataţii vaginale, care se fac progresiv şi prin care urmărim o reeducare vaginală, mai ales dacă dispareunia a început să fie însoţită de spasme musulare.
Psihoterapia dă rezultate bune şi vizează sugestionarea bolnavei, cu îndepărtarea prejudecăţilor şi a temerilor de actul sexual.
Reechilibrarea sistemului neuropsihic şi vegetativ se obţine prin administrarea de sedative, tranchilizante, anxiolitice, simpaticolitice, parasimpaticolitice sau amfolitice.
Din partea partenerului se cere delicateţe şi adaptarea actului sexual la necesităţile şi dorinţele partenerei. Se recomandă evitarea ejaculării precoce sau a actului sexual prelungit, iar în unele cazuri — schimbarea poziţiei.
Mai simplu însă decît a trata dispareunia este profilaxia ei, prin evitarea tuturor factorilor etiologici.
(T. Stoica, Sexologie, Ed. med., Buc., 1975)
Ultimele articole: