IMPOTENŢA SEXUALĂ
Estimated reading time: 37 minutes
Dintre autorii mai vechi care consacră monografii speciale acestei probleme, menţionăm pe Stekel, Higier, Forel. Încă din 1891 Bechterer şi Mislovski au atras atenţia asupra legăturii dintre activitatea scoarţei cerebrale şi comportamentul sexual. Pussep arată că, prin iritaţia electrică a cortexului la cîine, se poate produce erecţia. Încă din 1928, autorii ruşi pun în discuţie termenul de nevroză sexuală. În zilele noastre, importanţa acestei probleme este atestată şi de pleiada de monografii despre impotenţa sexuală, ale unor autori de seamă ca Kinsey şi colab., 1948 ; P. Walker şi B. E. Strass , 1948 ; M. Palazzoli , 1951 ; P. Matussek, 1955 ; L. Miliman , 1960 ; H. Bricaire şi J. Dreyfus-Moreau , 1964 ; Girard P. , M. Landry (14), 1966 ; Săhleanu şi colab., 1966. Alţi autori insistă asupra frecvenţei crescute şi a polimorfismului extrem al impotenţei sexuale funcţionale psihogene (P. Roche, Rene Held), în raport cu impotenţa de origine organică. Dacă mai adăugăm şi constatarea că tulburările de dinamică sexuală, îndeosebi ale erecţiei, apar cel mai frecvent în timpul perioadei de plină activitate sexuală – între 30-40 de ani – aşa cum arată unii autori, se pot deduce consecinţele biologice şi chiar sociale privind armonia unui cuplu. Persistenţa la un bărbat a tulburărilor de dinamică a actului sexual (libidou, erecţie, intromisiune, ejaculare, orgasm) în totaliate, parţial (numai a unor faze) sau selectiv faţă de o anumită parteneră, poartă denumirea de impotenţă sexuală.
Cel mai frecvent, impotenţa sexuală se datoreşte tulburării de erecţie, care poate fi absentă, diminuată, scurtă sau rară şi care se asociază frecvent cu tulburarea ejaculării (precoce, tardivă sau absentă) (STOICA T. – Viaţa med., 18, 1969). Tulburările de erecţie, de ejaculare, ca şi ale altor faze ale actului sexual se pot manifesta şi solitar. L. Miliman (MILIMAN L. – Clinika i lecenie impontenţii, Medghiz, Moscova, 1960), pe o statistică de 6500 de bărbaţi cu tulburări sexuale, a constatat că elementul cel mai constant şi mai caracteristic a fost tulburarea erecţiei : slabă, rară, dificilă şi de scurtă durată. În al doilea rînd, ca frecvenţă, s-a situat ejacularea rapidă ; rareori ejacularea a lipsit şi mai rar a fost absent libidoul. Cu o frecvenţă apreciabilă, în 64% din cazuri s-au asociat ambele tulburări – de erecţie şi de ejaculare. Din observaţiile noastre, am constatat, de asemenea, o asociere frecventă a acestor două tulburări majore. Clasificarea tulburărilor de dinamică sexuală este dificilă. Unii autori le descriu izolat, alţii împreună, clasificîndu-le după originea lor funcţională sau organică. Nici o clasificare nu este perfectă ; de aceea vom adopta două clasificări – una semiologică şi alta etio-patogenică – care se completează una pe alta.
CLASIFICAREA SEMIOLOGICĂ
Clasificarea semiologică, după prezenţa simptomului, a tulburării de dinamică sexuală, ne ajută la stabilirea diverselor forme clinice de impotenţă sexuală parţială. Aceste forme sînt următoarele :- prin absenţa libidoului ;- prin tulburări de erecţie ;- prin tulburări de intromisiune ;- prin tulburări de ejaculare ;- prin tulburări de orgasm.
IMPOTENŢA SEXUALĂ PRIN ABSENŢA LIBIDOULUI
Se mai numeşte şi impotentia concupiscentiae. Acest gen de impotenţi vin să consulte medicul mai mult sub impulsul partenerei, care se simte frustrată ; alteori ei îl consultă şi pentru alte simptome asociate. Trebuie să distingem absenţa primitivă a libidoului, când bărbatul nu a avut niciodată apetit sexual, de cea secundară, care a survenit după o perioadă de activitate sexuală normală. Alteori, libidoul lipseşte selectiv, faţă de o anumită parteneră, din considerente sentimentale, estetice, etice, sociale etc. Aceste cazuri trebuie deosebite de cele care reprezintă selecţie contra naturii, excluzând total sau parţial o parteneră feminină (tendinţele homosexuale), sau de cele care se masturbează. Cele mai frecvente cauze de absenţă sau de diminuare a lilbidoului sînt insufieiențele endocrine (testiculară, hipofizară, tiroidiană), tulburările generale (boli infecţioase, virotice, surmenaj, subnutriţie accentuată) şi mai ales stările de inhibiţie psihogenă (timiditate, temeri diverse).
IMPOTENŢA SEXUALĂ PRIN TULBURAREA ERECŢIEI
Această impotenţă este mai evidentă, deoarece, deşi există libidou, lipsa erecţiei (anerecţia) face imposibilă realizarea actului sexual (impotentia errectionis). Anerecţia poate fi totală (când lipseşte şi cea matinală), selectivă, intenţională sau abandonatoare (cedarea erecţiei după intromisiune sau pe parcurs, până la ejaculare şi orgasm). După gradul tulburărilor, există anerecţie şi semierecţie (erecţia incompletă). Pentru medic, este însă dificil să stabilească exact gradul acestei semierecţii, care poate fi numai o impresie a pacientului. Mai trebuie precizat că anerecţia se referă la lipsa erecţiei la un coit normal. Este posibil ca să existe anerecţie, dar subiectul să aibă erecţie cu ocazia masturbării, în cursul somnului, în vis sau dimineaţa la trezire. Absenţa sau diminuarea erecţiei mai pot fi relative, în raport cu lipsa unor reflexe erectogene normale şi îndeosebi psihosenzoriale, având ca punct de plecare partenera. Cauzele tulburărilor de erecţie le vom discuta cu ocazia clasificării etiopatogenice a impotenţei sexuale.
IMPOTENȚA SEXUALĂ PRIN IMPOSIBILITATEA DE INTROMISIUNE
Această impotenţă se datoreşte unei cedări a erecţiei înainte sau în timpul intromisiunii, prin factori inhibitori psihici sau datorită unor obstacole create de modificări anatomopatologice ale organelor genitale.
IMPOTENŢA SEXUALĂ PRIN TULBURĂRI DE EJACULARE
Absenţa permanentă (anejaculare totală) sau lipsa intermitentă a ejaculării, lipsa ejaculării numai cu o anumită parteneră (anejaculare selectivă) se însoţesc aproape de regulă şi de anerecţia respectivă ; foarte rar anejacularea se manifestă izolat. Destul de frecvent însă, pacienţii acuză alte două tulburări de ejaculare : precocitatea (înainte de 2 minute de la începerea copulaţiei), uneori anteportas şi tarditivitatea (după 20 de minute de la copulaţie). Nu este uşor să etichetăm o ejaculare ca fiind precoce. După Bergler, ejacularea normală apare după 2-10 minute de la intromisiune, adică după 60-100 de mişcări copulatorii. În lipsa acestor parametri, nu ne putem baza numai pe impresia pacientului sau a partenerei. Mai trebuie să se ţină seama şi de faptul că la unii indivizi există ejaculări mai repezi, care ţin de biotipul lor sexual, deci in cadrul normalului.
EJACULAREA PRECOCE
După R. Doepfmer (DOEPFMER R. – Munch. med. Wschr., 24, 1 103, 1964), orice ejaculare precoce trebuie privită in funcţie de următorii factori:1. Forma primară a ejaculării precoce ţine de tipul constituţional şi se manifestă de la începutul vieţii sexuale. Forma secundară poate să apară în mod temporar sau permanent, această ultimă formă avînd un prognostic nefavorabil. Ejacularea precoce temporară este, de cele mai multe ori, determinată de dificultăţile iniţiale, hiperexcitaţia sexuală a bărbatului, excitaţiile sexuale intense din partea partenerei sau de abstinenţa sexuală.2. Ejacularea precoce cu sau fără erecţie. Ejacularea precoce cu erecţie se poate produce fără atingerea sexuală a partenerei, la o simplă atingere corporală, la atingerea labiilor, la intromisiunea penisului sau imediat după intromisiune. Ejacularea precoce fără erecţie este o formă de impotenţă cu prognostic nefavorabil şi poate să apară sub forma poluţiilor în timpul zilei, şi chiar fără excitarea sexuală de către o parteneră.3. Ejacularea precoce în funcţie de vîrstă. Ejacularea precoce este in simptom principal, frecvent la bărbaţii tineri sau la bărbaţii aflaţi în primele luni de căsnicie, comportînd dificultăţile psihologice şi fiziologice de început, în prezenţa unei sexualităţi forte şi abile. Recomandarea ca în aceste cazuri pacientul să facă confidenţe unei prostituate este plină de riscuri. După Giese, potentia coeundi cere siguranţă şi experienţă, iar acestea se pot obţine cu o parteneră prin cultivarea relaţiilor intime. În toate grupele de vîrstă se delimitează, pe de o parte, tulburarea de ejaculare dependentă de situaţie, de parteneră şi, pe de altă parte, tulburarea condiţionată de individ. Ejacularea precoce poate fi, de asemenea, un prim semn al unui deficit de androgeni la începutul climacteriului viril.4. Ejacularea precoce în funcţie de evacuarea lichidului seminal. De regulă, secreţiile glandelor genitale accesorii se evacuează printr-o eliminare ritmică, în prezenţa unei contracţii concomitente a muşchilor ischiocavernoşi şi bulbocavernoşi. În cazul excitaţiilor sexuale se cunoaşte eliminarea continuă şi unică a secreţiei glandelor genitale accesorii, fără desfăşurarea ritmică şi fără contracţii musculare. În acest caz, nu este vorba de o ejaculare propriu-zisă, ci de o spermatoree. Astfel de mecanisme de evacuare sînt foarte rare şi ele apar în caz de poluţii fără vise erotice, în caz de modificări inflamatorii ale glandelor accesorii (veziculite, prostatite, cronice — prostatoree) sau la unii bolnavi cu paraplegie. Nu există indicaţii în literatură în ceea ce priveşte frecvenţa diferitelor forme de ejaculare precoce. Nici Kinsey şi colab. pe materialul lor statistic enorm, nu dau cifre.
EJACULAREA TARDIVĂ
Ejacularea tardivă se produce : după excese sexuale (prin epuizarea lichidului seminal), în mod voit (după consumul unor băuturi alcoolice, prin întreruperea mişcărilor copulatorii, prin distragerea atenţiei) sau în deficienţele hormonale androgenice ca şi la începutul climacteriului viril.
EJACULAREA INVOLUNTARĂ
(Pierderea de lichid seminal) Reflexul spinal de ejaculare este în general precedat de o erecţie, dar aceasta nu este absolut necesară. Cînd aferențele nervoase – fie tactile, fie de origine psihică – au atins un anumit nivel, se produce o contracţie a musculaturii netede a aparatului genital masculin, al cărei rezultat este ejacularea lentă de spermă în uretra posterioară. Prezenţa lichidului seminal în uretră declanşează un nou reflex care produce o contracţie ritmică a muşchilor bulbo-cavernoşi şi ischiocavernoşi, pe un tonus deja crescut din timpul erecţiei, şi ca urmare apare expulzia sacadată de spermă, caracteristică unei adevărate ejaculări. În caz de pierderi seminale se pune problema dacă acestea se încadrează în categoria de normale sau anormale. La normali, trebuie mai întâi să excludem prostatoreea. Această scurgere a secreţiei prostatice, care survine după prostatitele catarale, trebuie considerată la limita normalului şi nu necesită un tratament medicamentos, şi nici, mai ales, un tratament local, care ar putea prelungi iritaţia. În acest caz, pacientul va fi calmat şi asigurat de caracterul benign al pierderii seminale. În lichidul prostatic al unui prostatoreic se pot găsi la microscop cîţiva spermatozoizi, dar infinit mai puţini decît într-o emisiune de spermă. Trebuie precizat că o spermatoree, adică o scurgere de spermă continuă, fără ejaculare, nu există în timp ce spermaturia (prezenţa a cîtorva spermatozoizi în urină) este fiziologică. Poluţiile nocturne (în urma unui vis erotic) sînt considerate ejaculări involuntare normale ; ele nu survin numai la adolescenţi, ci şi la adulţi. În legătură cu frecvenţa acestor poluţii, este dificil de apreciat unde începe anormalul. Printre pierderile seminale, considerate ca patologice, sînt cele declanşate de o spină iritativă, situată îndeosebi la nivelul uretrei posterioare, la încrucişarea căilor spermatice cu uretra. În acest caz este necesar un diagnostic de certitudine. De asemenea, pierderile seminale patologice mai apar în unele boli generale grave, şi anume : leucemii (la debut), intoxicaţii şi mai ales boii ale sistemului nervos (tabes, paralizia generală progresivă, mielite, tumori medulare).
HEMOSPERMIA
Hemospermia constă în apariţia unui amestec de sînge (proaspăt sau vechi) şi spermă în cursul ejaculării. Deseori sîngerarea survine dintr-un organ profund (veziculele seminale). După Bunpei Jada (1963), hemospermia apare în 10% din bolile urologice. Acest autor constată, într-o serie de 33 de cazuri de hemospermie, 8 tuberculoze pulmonare, 5 uretrite gonococioe, 12 cazuri de tulburări de spermiogeneză şi 27 de cazuri de piospermie. Veziculografiile au arătat dilatări patologice într-o treime din cazuri. Dintre afecţiunile veziculelor seminale generatoare de hemospermie, enumerăm : cistadenoamele (rarisime), chisturile veziculare (hidrops, determinate de atrezia canalelor ejaculatoare după o inflamaţie), adenocarcinomul veziculei seminale (apare foarte rar, simptomatologia lui se confundă cu cea a cancerului de prostată). Indicaţiile terapeutice în hemospermie sînt următoarele : administrarea de hemostatice, antibiotice sau corticoterapie. Practic, dacă hemospermia durează de mai multe luni, se recomandă administrarea de hormoni estrogeni per os (3-5 mg/zi, timp de 1-2 luni), tratament care reduce volumul veziculelor seminale hipertrofiate, prin suprimarea temporară a funcţiei acestora (WAN NIDERHAUSEN – Med et Hyg, (Geneve), 802, 1 280, 1967).
IMPOTENŢA SEXUALĂ PRIN TULBURĂRI DE ORGASM
Este ştiut că ejacularea se poate produce şi fără orgasm şi, invers, orgasmul se poate obţine şi fără ejaculare. De regulă însă, ejacularea la bărbaţi se însoţeşte aproape concomitent de apariţia orgasmului (o senzaţie paroxistică plăcută şi o eliberare bruscă de sub tensiunea neuropsihică). După felul în care se manifestă, există, după Kinsey, mai multe tipuri de orgasm. Lipsa totală a orgasmului se numeşte anorgasmie ; obţinerea unui orgasm incomplet poartă denumirea de anorgasmie parţială. Cauzele tulburărilor de orgasm sînt : lipsa de atracţie faţă de parteneră, stările de surmenaj (de cele mai multe ori), nevrozele sexuale sau mediul ambiant inadecvat copulaţiei. Nu există o interdependenţă strictă între intensitatea erecţiei, a ejaculării şi a orgasmului. Nu este condiţionată în timp obţinerea orgasmului masculin în funcţie de cel feminin. Orgasmul feminin este însă la unele femei parţial condiţionat de ejacularea bărbatului (atenţie la coitus interruptus !). Cînd cuplul obţine orgasmul simultan această situaţie este considerată o situaţie ideală, care se obţine, de obicei, după o coabitare mai îndelungată între parteneri.
CLASIFICAREA ETIOPATOGENICĂ
În practică, aşa cum am arătat, de cele mai multe ori, se asociază două sau mai multe tulburări de dinamică sexuală (HYNIE J. – Stud. Cercet. Endocrinol., 13, 2, 173, 1962), care, în general, au comun acelaşi factor etiopatogenic. Din acest motiv şi pentru a aprofunda cauzele şi mecanismul de producere a tulburărilor de dinamică sexuală, vom prezenta în continuare clasificarea impotenţei sexuale din punct de vedere etiopatogenic. După P. Roche (ROCHE P. – Med. et Hyg. (Geneve), 25, 802, 1 274, 1967) există următoarele forme de impotenţă sexuală : impotenţa sexuală organică (neurologică, vasculară, genito-urinară, endocrină, metabolică, datorită unor cauze generale) şi impotenţa sexuală funcţională psihogenă.
IMPOTENŢA SEXUALĂ ORGANICĂ
Activitatea sexuală implică mai multe condiţii anatomice şi fiziologice necesare unor funcţii normale ale organelor genitale : vascularizaţie şi inervaţie normală (sistem nervos periferic, sistem nervos autonom), arc reflex spinal (corespondent măduvei lombo-sacrate). De asemenea implică o integritate morfofuncţională a căilor nervoase de conducere centripete (genito-hipotalamice şi cortico-hipotalamice) a căilor neurovegetative de transmisie centrifuge, medulare şi pelviene ; în sfîrşit, cele mai importante sînt zonele de comandă (centrii comportamentului sexual), care coordonează dinamica sexuală. Aceşti centri sînt situaţi în hipotalamusul anterior, median şi posterior, în substanţa reticulară, în sistemul limbic etc. O integrare superioară a funcţiilor sexuale are loc la nivelul cortexului cerebral în măsura în care această integrare intervine în toate activităţile voluntare.
IMPOTENŢA SEXUALĂ DE ORIGINE NEUROLOGICĂ
În impotentele sexuale organice de origine neurologică sînt lezaţi fie centrii sexuali hipotalamici sau centrii medulari, fie căile de conducere centripete sau centrifuge, fie inervaţia locală. Leziunile care interesează diencefalul, hipotalamusul sînt următoarele : meningoencefalitele, arahnoiditele, neoplasmele supraselare. Leziunile existente determină apariţia unei impotente sexuale cvasiglobale. Adesea la această impotenţă se asociază şi alte simptome ca : bulimie, obezitate, dereglări termice sau vasomotorii.În general, o leziune encefalică produce o impotenţă globală. Totuşi, foarte rar, o leziune localizată (de origine vasculară) în rinencefal (bulbii olfactivi) poate determina o impotenţă sexuală disociată, constînd într-o creştere a libidoului, cu toate că erecţia este absentă. Lezarea căilor medulare, cu păstrarea însă a integrităţii centrilor sexuali hipotalamici, determină o impotenţă sexuală disociată, cu păstrarea libidoului, dar cu suprimarea erecţiei şi a ejaculării (leziunile traumatice care interesează coada de cal dau o astfel de impotenţă sexuală disociată). În sindroamele medulare, situate mai sus şi în paraplegiile spasmodice, impotenţa sexuală este inconstantă. Chiar în cursul sindroamelor de secţionare completă a măduvei există posibilitatea de erecţie şi de ejaculare automate. În general, dacă leziunea nu afectează centrii lombar şi sacrat medulari, se pot produce erecţie şi chiar ejaculare automate. Natura leziunilor nervoase este variată : mielite, tabes, siringo-mielie, paralizie generală progresivă, scleroza în plăci, neoformaţii – toate acestea ducînd la anerecţie şi anejaculare. Leziunile sînt aproape întotdeauna ireversibile. Numai în cazul leziunii tumorale, care a tulburat tranzitoriu centrii medulari ai erecţiei sau ejaculării, se poate obţine vindecarea, atunci cînd se extirpă tumoarea (BRICAIRE H., DREYFUS-MOREAU J., AZERAD M. M., DEROT M., HAMBURGER J., NETTER A., PEQUIQUAT H. – Press med., 71, 23, 1 653, 1963). Leziunile de lob temporal pot explica unele cazuri de impotenţă sexuală (HIERONS R. si colab. – Lancet, 2-761, 1966). Atingerea globală a cortexului antrenînd o atrofie cerebrală importantă şi însoţită de sindrom demenţial, poate constitui etiologia unei impotențe sexuale în cadrul acestui sindrom global.
IMPOTENŢA SEXUALĂ DE ORIGINE VASCULARĂ
În acest caz există o anomalie a vascularizaţiei arteriale sau leziuni ateromatoase în partea terminală a aortei şi a bifurcaţiei aortei (sindrom Leriche), determinînd o ischemie a teritoriilor arteriale care irigă penisul. Aceste tulburări vasculare sînt rar izolate ; de obicei, se integrează într-un tablou vascular mai general, cuprinzînd şi membrele inferioare.
IMPOTENŢA SEXUALĂ DE ORIGINE ENDOCRINĂ
Acest tip de impotenţă apare în insuficienţa testiculară congenitală sau dobîndită (orhite infecţioase, virotice, toxice, post-traumatice) sau după unele tratamente cu estrogeni pentru cancer de prostată. În insuficienţele hipofizare (panhipopituitarism) prin tumori nesecretante (adenom cromofob, craniofaringiom) sau în cea de tip Simmonds se produce o insuficienţă testiculară secundară, prin absenţa secreţiei hormonilor gonadotropi hipofizari (FSH, ICSH). De asemenea, şi în hiperfuncţiile hipofizare de hormon somatotrop (STH), care dau acromegalia şi gigantismul, se constată scăderea potentei sexuale, pînă la impotenţă.În insuficienţa tiroidiană şi mai ales în mixedemul primitiv sau secundar, tulburările de dinamică sexuală afectează libidoul, erecţia, ejacularea şi orgasmul, mergînd pînă la impotenţa sexuală. Aceasta se explică prin hipogonadismul secundar, produs de mixedem şi prin predominanţa stării de inhibiţie corticală, care apare în absenţa hormonilor tiroidieni. În hipertiroidismul moderat se întâlneşte ejacularea precoce, iar în cel sever (tireotoxicoze) -impotenţa sexuală, probabil printr-o intoxicaţie cu hormoni tiroidieni a centrilor sexuali hipotalamici. Acest gen de impotenţă sexuală este reversibilă, odată cu remisiunea hipertiroidismuliui prin tratament medical sau chirurgical. În hipercorticismul metabolic (sindromul Cushing) noi (STOICA T., TACHE A., TEODORESCU S., COCULESCU M. – Fiziol.norm. şi pat., 15, 1, 20, 1970), am constatat o hipofuncţie androgenică testiculară, o frecvenţă crescută a tulburărilor de dinamică sexuală în 92% din cazuri (74% prezentau o diminuare marcată a potentei sexuale şi 18% prezentau impotențe sexuale complete). În hipercorticismele androgenice la bărbat a fost semnalată aşa-numita impotenţă sexuală paradoxală prin hiperandrogenism corticosuprarenal (O. Sabouraud). Aşa cum arată atît unele cercetări clinice şi experimentale ale unor autori, cît şi ale noastre (STOICA T., SIMIONESCU N. – Stud. Cercet. Endocrinol., 1, 1966), excesul de hormoni steroizi ai suprarenalei (cortizol, cortizon, dezoxicorticosteron, androgeni, estrogeni), acţionînd la nivelul structurilor diencefalice şi hipofizare, diminuă secreţia şi eliberarea de gonadotropi hipofizari (FSH şi ICSH) printr-o acţiune de feed-back negativă nespecifică şi, concomitent, au o acţiune inhibitorie nespecifică asupra centrilor hipotalamici, care intervin în comportamentul sexual.În insuficienţa corticosuprarenală cronică (boala Addison) am constatat de asemenea, în 72% din cazuri o diminuare a potenței sexuale (libidou diminuat, erecţii slabe, incomplete, ejaculare dificilă, rărirea ritmului sexual) şi impotenţă sexuală în 12,9% din cazuri (MILCU ŞT. M., STOICA T. – Stud. Cercet. Endocrinol., 2, 1966). Concomitent cu aceste tulburări există şi un hipogonadism secundar (demonstrat prin biopsie testiculară şi dozări hormonale). Diminuarea libidoului se explică prin scăderea impregnării sistemului nervos central cu hormoni androgeni şi, consecutiv, diminuarea proceselor erotice. Erecţiile dificile ţin de hipotonicitatea vasculară a addisonianului, deci şi a ţesutului vascular erectil. Ejacularea tardivă se poate explica prin contracţia deficitară a musculaturii veziculodeferenţiale, pe fondul unei astenii fizice şi psihice şi al hipoexcitabilităţii sexuale a addisonianului. Lipsa orgasmului sau diminuarea lui se datoresc asteniei psihice permanente şi însumării lente a tensiunii erotice în sistemul nervos central. Constatarea de către bolnav a exacerbării asteniei lui prin actul sexual îl face să adopte o atitudine rezervată faţă de activitatea sexuală. În general, impotențele sexuale de origine endocrină sînt impotențe totale, cu pierderea libidoului, a erecţiei şi a ejaculării, chiar şi a celor nocturne, factorul endocrin fiind necesar pentru o activitate sexuală normală (MILCU ST., STOICA T., COCULESCU M. – Obst. şi Ginec, 27, 5, 537 1969). În hipofuncţiile testiculare moderate, tulburările de dinamică sexuală constau într-o diminuare a potentei sexuale dar niciodată parţială. De obicei, impotențele de origine endocrină sînt relativ mai uşor acceptate de bolnavi şi cu mai multe speranţe terapeutice. În stările de hipersimpaticotonie netă şi îndeosebi în sindromul hipercatecolic tumoral (feocromocitom), datorită dezechilibrului vegetativ, activitatea specializată copulatorie, care ţine de un anumit tonus parasimpatic, este serios afectată. De altfel, şi în stările de hiperparasimpaticotonie, funcţionale sau organice, apar tulburări sexuale prin diminuarea tonusului simpatic, de care depinde activitatea de bază motorie. Deci un comportament sexual normal necesită un anumit echilibru al sistemului nervos vegetativ.
IMPOTENŢA SEXUALĂ DE ALTE ORIGINI
Impotenţa sexuală de origine genitourinarăÎn acest caz există leziuni mutilante sau dureroase ale glandului (şancru, ulceraţii), ale corpilor cavernoşi sau spongioşi sau afecţiuni ale uretrei sau ale prostatei. Se acordă importanţă şi inflamaţiilor situate la verum montanum. Unii impotenţi organici de cauză genitourinară, chiar după ameliorarea stării patologice a organelor genitale, recurg la explorări şi examene repetate sau la tratamente locale inutile, care, uneori, nu au alt efect decît intensificarea preocupărilor şi neliniştii lor, ajungînd astfel la idei fixe şi la autoîntreţinerea psihică a impotenţei sexuale.Impotenţa sexuală de origine metabolicăse întîlneşte la bărbaţii cu ciroză, în insuficienţele hepatice din hepatitele cronice şi se explică prin tulburări metabolice şi îndeosebi prin lipsa de inactivare a estrogenilor de către ficat. De asemenea, impotenţa se întîlneşte în hemocromatoze, care în mod secundar, afectează întregul sistem endocrin.Impotenţa sexuală din diabetul zaharat. Tulburarea funcţiei sexuale la diabetici şi îndeosebi a comportamentului sexual a fost observată de mult timp. Naunyn în 1906, este primul autor care semnalează existenţa impotenţei sexuale ca un simptom ce poate însoţi diabetul zaharat. Toţi autorii sînt de acord că erecţia este afectată prima (Derot, Ellemberg, Montenero) şi apoi se instalează deficitul de ejaculaţie.Montenero, în 1962 (MONTENERO F.. DONATONE F. – Diabete, 10, 1 327, 1962), pe un studiu de 436 de diabetici arată că 236 dintre aceştia, adică 52,3%, reprezentau tulburări sexuale în deficit iar frecvenţa acestor tulburări creşte pe măsura înaintării în vîrstă a diabeticului. Schoffling şi colab. (SCHOFFLING K., PFEIFFER E., BABE C, PALLASKE H. – Dtsch.med. Wschr., 86, 819, 1961) studiind 314 diabetici sub 60 de ani, semnalează că 160 dintre ei (51%) prezentau tulburări sexuale. Vechimea diabetului zaharat, de asemenea, influenţează frecvenţa tulburărilor sexuale, care este însemnată în al 4-lea an de boală şi maximă în al 9-lea an. Privind funcţia germinală, spermatogeneza, aceasta a fost studiată la diabeticii impotenţi cu ajutorul biopsiei testiculare de unii autori care relevă atrofii ale tubilor seminiferi cu îngroşarea membranei bazate, a canaliculilor şi o încetinire în maturaţie a spermatogenezei. Schoffling şi Pfeiffer (SCHOFFLING K., PFEIFFER E., BABE C, PALLASKE H. – Dtsch.med. Wschr., 86, 819, 1961) efectuînd biopsia testiculară la 60 de diabetici impotenţi arată existenta aceloraşi modificări şi în plus relevă o diminuare a numărului spermatocitelor şi o creştere a numărului celulelor Sertoli. Soulairac şi colab. (1948) şi Hunt şi Bayly (1961) au observat alterări ale testiculului în cursul diabetului aloxanic, iar Foglia şi colab. (1963) le semnalează în cursul diabetului apărut după pancreatectomie la şobolan. Observaţiile din diabetul experimental par să confirme datele clinice şi îndeosebi o încetinire în maturarea spermatogenezei în faza terminală de spermatide şi spermatozoizi (RILLIET B. – Praxis, 55, 1 334, 1966). Privind substratul histologic al funcţiei endocrine testiculare, unii autori (Schoffling şi colab., 1967) au observat la şobolanul devenit diabetic prin aloxan, ca şi în cursul diabetului spontan al hamsterului chinez, o diminuare importantă a numărului celulelor Leydig, însoţită şi de o reducere marcată a epiteliului germinal. Aceste observaţii concordă cu o diminuare a 17-cetosteroizilor totali ; alţi autori însă găsesc o creştere a 17-cetosteroizilor totali sau valori normale. Efectuarea cromatografiei 17-cetosteroizilor de către unii autori (SCHOFFLING K., PFEIFFER E., BABE C, PALLASKE H. – Dtsch.med. Wschr., 86, 819, 1961) evidenţiază o scădere a androsteronului şi etiocolanolonului, iar Lederer şi colab. (LEDERER J., BATAILLE J. P., OSIMSKI P. – Journees de diabetologie, Hotel Dieu, Ed. Med. Flamarion, Paris, 1968) arată, la diabeticul cu impotenţă sexuală, o scădere a fracţiunii a 4-a şi a 5-a (A + E) sub 33% din valoarea 17-cetosteroizilor totali şi o creştere a acestor fracţiuni semnificativă după stimularea cu Prolan la 4 din 12 bolnavi. Privind eliminarea de gonadotrofine urinare, majoritatea autorilor găsesc valori scăzute la diabeticii cu deficit sexual. Diminuarea gonadotrofinelor urinare este îndeosebi scăzută la diabeticii neechilibraţi metabolic. Irisawa şi colab. (IRISAWA S., SHIVAI M., MATSHUSNITA S., KAGAYAMA M., SCHIJO S.. TOHOKU J. – exp. Med., 88, 311-326, 1966) atribuie această scădere a gonadotrofinelor hipofizare unor modificări importante a citologiei hipofizare observate cu ocazia efectuării autopsiei la unii diabetici. Acest fapt ca şi scăderea simultană a gonadotrofinelor urinare şi a 17-cetosteroizilor, a androsteronului şi etiocolanolonului pledează pentru existenţa unui hipogonadism secundar. Pînă acum, autorii care au studiat funcţia androgenică testiculară au utilizat unele metode nespecifice, ca dozarea 17-cetosteroizilor, cromatografia 17-cetosteroizilor, care evaluează metaboliţii androgenici de origine corticosuprarenală şi gonadică.A. Vermeulen, T. Stoica şi L. Verdonck (VERMEULEN A., STOICA T., VERDONK L. – J. clin. endocr. 33,5, 1971) au efectuat dozări de testosteron plasmatic total şi liber şi a capacităţii de legare a TeBG (Testosteron-binding-globulinei) la 40 de bărbaţi de diabet zaharat compensat între 20 şi 50 de ani şi au găsit următoarele valori : testosteronul plasmatic total = 559+ 35 (DS) ng/100 ml, ceea ce se situează la limita inferioară a mediei normalului (690 + 150 ng/100 ml), testosteronul liber = 2,31 + 0,08 (DS) ng/100 ml, scăzut pentru vîrsta respectivă o descreştere semnificativă a capacităţii de legare a TeBG care a fost de 4,1 + 0,4 (DS. 10^8M^-1). Faptul că la majoritatea bolnavilor diabetici testosteronul plasmatic total, după stimularea cu Pregnyl (1500 u.) a crescut semnificativ pledează pentru un hipogonadism secundar. Totuşi 3 din bolnavii noştri nu au răspuns la stimularea cu Pregnyl, iar la 8 din 12 bolnavi ai lui Lederer şi colab. (LEDERER J., BATAILLE J. P., OSIMSKI P. -Journees de diabetologie, Hotel Dieu, Ed. Med. Flamarion, Paris, 1968) androsteronul şi etiocolanolonul n-au crescut după stimularea cu Prolan. Aceste fapte sugerează că în unele cazuri există o lipsă de receptivitate a testiculului, probabil prin existenţa unor alterări vasculare ale testiculului la diabeticul impotent, microangiopatie, aşa cum de altfel au constatat Federlin şi colab. (FEDERLIN R., SCHOFFLING K., NEUHRONNER P, PFEIFFER E. -Diabetologia, 1, 85-90, 1965) ca şi Irisawa şi colab. . Această diminuare a receptivităţii testiculare şi posibil şi a structurilor diencefal-hipofizare poate, de asemenea, fi cauzată şi de tulburările nervoase (neuropatia) şi metabolice ale diabeticului. Pe statistica lui M. Ellemberg (ELLEMBERG M. – Ann. Intern. Med., 75, 1971) de 200 de diabetici, 59% prezentau impotenţă sexuală iar din cei impotenţi 82% prezentau o neuropatie. Autorul consideră că această neuropatie ar fi factorul principal care determină impotenţa la diabetici. Impotenţa sexuală determinată de cauze generalepoate să apară la bolnavi cu afecţiuni organice de durată lungă (cardiopatii decompensate, bronhopatii, scleroză pulmonară, astm, nefropatii, colite cronice) sau la gastrectomizaţi sau în cazuri de intoxicaţii cronice (alcoolism, intoxicaţii cu opium) sau după tratamente cu derivaţi de Rauwolfia, barbiturice, neuroplegice, tranchilizante. Noi am observat diminuarea potentei sexuale după administrarea de anorexigene, de tip amfetamine (Anapetol) în cură prelungită.
TRATAMENTUL IMPOTENŢEI SEXUALE ORGANICE
Ideal ar fi să putem face un tratament etiopatogenic. Dar din grupa impotentelor sexuale de natură organică beneficiază de un astfel de tratament numai cele de origine endocrină şi beneficiază foarte puţin sau de loc cele de origine neurologică şi foarte puţin cele de origine vasculară. În impotentele neurologice, leziunile nervoase sînt aproape întotdeauna ireversibile. În lipsa unei etiologii precise se poate încerca o terapie neurostimulantă (stricnina, vitamina B1 fortisim). S-au efectuat şi tratamente chirurgicale cu proteze interne peniene (PEARMAN R. O. – J. Urol (Baltimore), 97, 4, 716, 1967), Tudoriu Th. (TUDORIU TH. – Medical Tribune Deutsche Ausgabe, 1972, 42 a 24 oct). În impotentele sexuale de natură vasculară se va încerca o ameliorare a fluxului vascular prin vasodilatatoare arteriale, simpatioolitice (iohimbina în acest caz este cel mai preţios mijloc, cu condiţia de a fi utilizată în doză de 6—8 granule a 2 mg clorhidrat de iohimbina). Se mai practică infiltraţia simpaticului lombar şi, după unii autori, chiar intervenţia pe simpaticul lombar, deşi s-a comunicat şi o înrăutăţire a situaţiei după unele simpatectomii (M. Goldstein). În practică tratamentul este dificil, pentru că adesea leziunile vasculare sînt ireversibile. Tratamentul impotenţei sexuale de origine endocrină constă în corectarea hormonală a insuficienţei testiculare, a insuficienţei hipofizare, tiroidiene şi suprarenale, a tireotoxicozei, a hipercorticismului metabolic sau androgen şi a hipercatecolismului. Androgenii sînt indicaţi, în doze moderate, în insuficienţa testiculară primitivă sau secundară [25-50 mg/zi de 2—3 ori pe săptămînă, sau injecţii i.m. cu androgeni în resorbţie lentă (retard), 100 mg la 2 săptămîni (Testolent, Sternadryl), sau injecţii i.m., una pe lună, a 250 mg (Sustanon sau Androtardyl). Preparatele cu resorbţie lentă sînt indicate, îndeosebi în sindroamele de castrare şi la andropauză. Dintre preparatele care se administrează per os se pot utiliza metiltestosteronul (25 mg/zi), derivaţii fluoraţi (5-10 mg/zi), derivaţii enolici (10-20 mg/zi). În insuficienţele testiculare de natură centrală, hipofizară, este indicat un tratament cu hormoni gonadotropi (Prolan, care conţine FSH+ICSH, utilizat îndeosebi în insuficienţele testiculare globale (deficit de spermatogeneză şi de androgeneză). Un alt preparat denumit Gestyl (FSH) se recomandă în deficitul de spermatogeneză, iar preparatul Pregnyl (ICSH) se indică în insuficienţa androgenică testiculară. În unele cazuri se poate asocia un tratament de stimulare testiculară cu gonadotropi hipofizari cu un tratament de testosteron în doze mici. De un real folos este administrarea de hormoni tiroidieni (triiodotironină sau tiroidă), îndeosebi atunci cînd este asociată şi o hipotiroidie, chiar benignă. În insuficienţele hipofizare totale se va face un tratament etiopatogenic şi stimulator hormonal pe linie suprarenală, tiroidiană şi gonadică. Mixedemul se corectează substitutiv cu hormoni tiroidieni, la care se adaugă gonadotropi hipofizari sau testosteron.Impotenţa sexuală din sindromul Cushing implică tratamentul etiopatogenic al bolii de fond, la care se adaugă o stimulare testiculară cu hormoni gonadotropi şi tiroidieni. În impotenţa prin hiperandrogenism suprarenal s-au obţinut rezultate foarte bune prin corticoterapie (prednison, 10-15 mg/zi, timp de 3-4 săptămâni).In impotenţa sexuală de origine metabolică se va face un tratament patogenic al tulburărilor respective. În ciroze se poate încerca un tratament cu gonadotropi. În impotenţa diabetică, echilibrarea glicemiei şi prevenirea complicaţiilor diabetice şi în special a arteritei diabetice (factor vascular) care întreţine impotenţa sexuală, sînt măsuri importante.Impotenţa sexuală de origine diabetică apare cam la 50% dintre bărbaţii diabetici tineri şi la 73% dintre cei în vîrstă de 60 de ani. Tratamentul constă în administrarea de gonadotrofină corionică (100-3000 u/săptămînă) şi testosteron (150 mg/săptămînă), timp de cîteva luni, sub controlul glicemiei şi al examenului repetat al fundului de ochi. Tratamentul impotenţei sexuale determinate de cauze generale constă în terapia etiopatogenică a bolii de fond.În atonia prostatei şi în inflamaţiile cronice ale acesteia şi ale veziculelor seminale se utilizează, cu rezultate foarte bune, masajul prostatic şi diatermia. De asemenea, s-a dovedit că infiltraţiile lombare cu novocaină ale ganglionilor simpatici lombari, mai ales la cei în vîrstă, aduc ameliorări substanţiale ale potenței sexuale (Lichwitsch). Diatermia, curenţii de înaltă frecvenţă, ultrascurtele în aplicare locală provoacă o congestie locală, mărind afluxul de sînge. Climatoterapia, balneoterapia şi în special duşurile scoţiene au un efect tonifiant general şi local. Prevenirea impotenţei sexuale este o acţiune mai uşoară decît tratamentul ei şi se bazează pe înlăturarea tuturor factorilor cauzali.
IMPOTENŢA SEXUALĂ PSIHOGENĂ
Această impotenţă sexuală este mult mai frecventă decît impotenţa sexuală organică. Atunci cînd examenele anamnestic şi clinic efectuate minuţios nu decelează nici un factor etiologic organic lezional, medicul se va gîndi la o impotenţă funcţională neuropsihică sau psihogenă. Din punct de vedere clinic, impotenţa sexuală funcţională psihogenă (după J. Dreyfus-Moreau – DREYFUS-MOREAU J. – Sem. Hop. Paris, 54, 2 194, 1959) poate fi : impotenţă de debut, impotenţă secundară reacţională, impotenţă psihogenă primară, impotenţă nevropatică (nevroză sexuală).
IMPOTENŢA SEXUALĂ DE DEBUT (A ADOLESCENŢILOR)
Adolescentul, după o evoluţie sexuală normală care trece printr-o perioadă autoerotică şi uneori de masturbare, după mai mult sau mai puţin timp, ajunge la primele raporturi sexuale care, în general, se situează între 15 şi 18 ani. Unii adolescenţi nu urmează această evoluţie, fie că impulsul sexual se loveşte de interdicţii prea puternice, fie că impulsul sexual este prea slab, fie că sexualitatea rămîne fixată la realizări infantile. Adolescenţii vin să consulte medicul, deoarece nu au îndrăznit să aibă raporturi sexuale sau pentru că au încercat o dată şi au suferit un eşec. Cel mai adesea această inhibiţie cedează o dată cu experienţa şi prin exemplul altor colegi. În alte cazuri, este necesară o încurajare din partea tatălui, a unui adult sau a medicului. Un tînăr care nu a început viaţa sexuală este anxios şi are un sentiment de inferioritate, deoarece nu se simte întrutotul bărbat. Pentru unii, morfologia organelor genitale feminine este obscură ; la alţii anxietatea se fixează asupra consecinţelor unui act sexual (contractarea de boli venerice, paternitate nedorită etc). În aceste cazuri, medicul obţine rezultate bune făcînd educaţia sexuală a tinărului la modul cel mai amical.
IMPOTENŢA SEXUALĂ A PRIMELOR CONTACTE CU O NOUĂ PARTENERĂ
Unii bărbaţi, cu ocazia căsătoriei sau a legăturii cu o nouă parteneră, faţă de care manifestă o afectivitate reală, se trezesc handicapaţi fie printr-o absenţă a erecţiei, fie prin ejaculare precoce, cu toate că nu au avut niciodată dificultăţi sexuale. Un astfel de incident, cu absenţa erecţiei într-un moment important din viaţa lor, riscă să constituie originea unei decompensări nevrotice cu depresiune reactivă, la care se adaugă reacţiile anxioase. În aceste cazuri, ca de altfel în orice inhibiţie psihică sexuală, se impun două recomandări : în primul rînd, abţinerea temporară de la orice tentativă sexuală, care are ca scop lupta împotriva anxietăţii şi a descurajării, generate de multiple încercări infructuoase, la fel de traumatizante pentru fiecare dintre parteneri ; în al doilea rînd, se recomandă crearea unei intimităţi fizice cu noua parteneră, acest contact fiind un element esenţial al tratamentului. O dată eliberat de preocupările obsedante, în legătură cu faptul că nu va reuşi un nou act sexual, bărbatul se va obişnui cu prezenţa noii partenere iar plăcerea contactului fizic intim cu ea va genera excitaţii genitale şi, în final, reuşita.Cu totul alta este atitudinea faţă de bărbaţii care au ejaculări precoce cu o nouă parteneră. Adesea, este vorba de bărbaţi virili, care au erecţii frecvente şi ejaculează rapid la cel mai mic contact. În astfel de condiţii se înţelege că o dificultate de deflorare sau de intromisiune poate fi cauza ejaculării precoce, dar esenţial este reacţia hiperemotivă, în faţa noii partenere. În cazurile favorabile subiectul are o satisfacţie chiar dacă actul a fost scurt şi aceasta îl incită la o repetare, iar ejacularea la al doilea sau al treilea coit se declanşează într-un timp normal. Deci, experienţa stabilizează reflexul ejaculator şi se stabileşte o viaţă sexuală normală, cu toate că tendinţa la ejaculare precoce persistă după o perioadă de abstinenţă.
IMPOTENŢA SEXUALĂ NEUROPSIHICĂ REACŢIONALĂ SECUNDARĂ
Această impotenţă se instalează brusc sau progresiv la bărbaţii care au avut mai mulţi ani o viaţă sexuală normală. Tulburarea survine după o traumă psihică. Pacienţii se plîng că nu au libidou şi nici erecţie, alteori au libidou, dar erecţia dispare imediat ce se trece la actul sexual. Uneori, au libidou şi erecţie, dar ejaculează anteportas. Alteori, are loc intromisiunea, dar ejaculează rapid şi erecţia cedează imediat şi, în fine, în alte cazuri după intromisiune este posibilă copulaţia, dar nu ajung niciodată la ejaculare şi nu prezintă niciodată ejaculare în stare de veghe. Traumele psihice cele mai variate şi de diferite intensităţi, care se produc în viaţa afectivă personală şi care lezează amorul propriu sau încrederea în parteneră, pot duce la un eşec sexual. Traumele psihice produc zone de excitaţie corticală, care, pe baza legii de inducţie negativă, determină un proces de inhibiţie. La originea inhibiţiei psihice a pacientului se relevă aproape întotdeauna o atitudine de desconsiderare a persoanei sale, jigniri, imputaţii din partea femeii. Un astfel de comportament al partenerei are valoare patogenă, mai ales, dacă se suprapune altor traume psihice anterioare, similare, din trecutul pacientului. Un astfel de subiect rămîne fragil şi sensibilizat la cel mai mic rapel. Primul eşec sexual al unui bărbat îi dă o stare de frustraţie, de anxietate şi el simte urgent nevoia de reabilitare, încearcă o şansă cu altcineva, care de obicei eşuează, sau cînd reuşeşte, aceasta nu-l mulţumeşte. El se simte într-o stare de inferioritate şi de culpabilitate faţă de femeia care i-a produs eşecul sexual. Dacă partenera se simte lezată, nu-l înţelege şi începe a vorbi de divorţ sau despărţire, această atitudine îi agravează starea sa, mergînd pînă la o veritabilă stare depresivă sau nevroză anxioasă-depresivă. Dispariţia erecţiei în cursul actului sexual sau înainte de începerea lui se datoreşte unui reflex inhibitor cortical, condiţionat de teama de nereuşită. Se stabileşte astfel un cerc vicios : frustraţie-agresivitate-anxietate-impotenţă-frustraţie. De obicei, în aceste cazuri excitaţia sexuală faţă de parteneră este puternică. Atunci cum se explică lipsa erecţiei sau întreruperea ei? Prin apariţia unei inhibiţii supraliminare care protejează celula nervoasă de excitaţia prea puternică şi prelungită. Vedenski a demonstrat posibilitatea transformării hiperexcitatiei în inhibiţie. Apariţia unui eşec sexual psihogen, la un bărbat, poate să evolueze în două modalităţi, în funcţie de tipul de sistem nervos al individului. La cei cu un sistem nervos tare şi echilibrat, eşecul este considerat ca un incident, nu i se dă importanţă şi ulterior este posibilă o reluare normală a vieţii sexuale. La cei cu un sistem nervos slab şi neechilibrat, eşecul sexual constituie o preocupare esenţială, un element de teamă şi nelinişte continuă, că nu va reuşi din cauza autosugestiei, iar la o nouă tentativă de copulaţie, eşecul se va repeta printr-o condiţionare psihică.Insatisfacţia şi reacţiile de agresivitate ale partenerei duc întotdeauna la complicarea situaţiei. Medicul în aceste situaţii trebuie să discute şi cu partenera.
IMPOTENŢA SEXUALĂ PSIHOGENĂ PRIMARĂ
Aceasta reuneşte adulţii care vin să consulte pentru impotenţă sexuală şi care nu au avut niciodată o viaţă sexuală normală. Dreyfus-Moreau J. (DREYFUS-MOREAU J. – Sem. Hop. Paris, 54, 2 194, 1959) consideră că acestei grupe îi aparţin acei indivizi care nu au avut nici un raport sexual cît şi cei care au încercat de 2-3 ori un raport şi chiar dacă actul a fost fiziologic normal, nici unii nici alţii n-au atins stadiul de dezvoltare psiho-afectivă sexuală care caracterizează sexualitatea adultă. Sexualitatea lor a rămas în stadiile infantile. O caracteristică fundamentală este că bărbaţii de acest gen nu suferă în mod real de infirmitatea lor, cel mult sînt stânjeniţi de privarea unei anumite forme de raporturi umane. Fixaţiile lor sexuale, infantile, mai mult sau mai puţin perverse, se intrică deseori cu structuri nevropatice serioase, mergînd pînă la parapsihopatii, de aceea se impune elucidarea situaţiei veritabile a fiecăruia. Unii dintre ei, după Kinsey (KINSEY A. C, POMEROY W. B., MARTIN C. F. – Le comportament sexuel de l’homme, Pavois, Paris, 1948), sînt apatici, au făcut o pubertate tardivă, au necesităţi rare şi satisfacţii sărace. Alţii privesc partenera nu ca pe o companie, ci ca pe o persoană protectoare şi chiar vor să se căsătorească. În cazul cînd întîlnesc o femeie frigidă, care acceptă acest rol „matern”, se poate constitui o situaţie conjugală cvasiechilibrată. Totuşi, un număr dintre aceşti impotenţi sexuali cer medicului un real ajutor.
IMPOTENŢA SEXUALĂ DIN NEVROZE (NEVROZA SEXUALĂ)
Impotenţa sexuală psihogenă se întîlneşte frecvent la bărbaţii nevrozaţi. Semnele cele mai obişnuite ale nevrozei sînt astenia fizică şi psihică, nervozitatea, irascibilitatea, cefaleea, insomnia, la care se poate asocia inapetenţa, slăbirea în greutate, palpitaţiile, uneori teama, neliniştea, ideile fixe. Există trei tipuri de nevroză :- Nevroza astenică (neurastenia) se poate prezenta, aşa cum arată Pavlov, sub două aspecte : forma hiperstenică şi forma hipostenică. În forma hiperstenică iritabilă, bolnavul reacţionează violent şi este irascibil; aceasta corespunde cu slăbirea proceselor de inhibiţie corticală şi predominanţa proceselor de excitaţie. Creşterea excitabilităţii nervoase duce la ejaculare precoce. în forma hipo-stenică, care urmează după această fază, predomină procesele de inhibiţie corticală, cu repercusiuni asupra întregului organism, inclusiv tulburări de erecţie, cu diminuarea acesteia, pînă la anerecţie. Unii autori preferă termenul de neurastenie pentru stările de astenie nervoasă constituţională, în timp ce alţii etichetează ca neurastenie sexuală tulburările nervoase condiţionate de o viaţă sexuală anormală (exces, aberaţii), tulburări care se răsfring asupra dinamicii sexuale.- În psihastenie (nevroza obsesivă-fobică), predomină ideile fixe, obsesiile, fobiile. Bolnavul este neîncrezător în posibilităţile sale sexuale, este timid şi rezervat faţă de actul sexual, de teama eşecului ; are fobia că ar putea contracta o boală venerică, fobia de sarcină, de şantaj, frica de a roşi (eritrofobie) etc.- La isterici există o slăbire corticală cu predominanţa activităţii subcorticale, deci a primului sistem de semnalizare. La ei emoţiile sînt exagerate, sugestiile sînt amplificate şi iau caracterul unor şocuri afective ; se pot întîlni cele mai variate tulburări sexuale.
TRATAMENTUL IMPOTENŢEI SEXUALE FUNCŢIONALE
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Medicaţia este recomandabilă, dar întotdeauna însoţită de sugestie, de psihoterapie sau de alte metode.Tratamentul impotenţei de erecţie va fi etiologic acolo unde este posibil. Tratamentul este mai dificil atunci cînd impotenţa este de origine funcţională neuropsihică ; de obicei, este incriminat un dezechilibru neurovegetativ asociat cu o componentă psihogenă. Se recomandă o medicaţie echilibrantă neurovegetativă fie cu simpaticomimetice (benzedrină, efedrina), la hiposimpaticotonici sau cu vagolitice (beladonă, atropină, scopolamină), la vagotonici, fie cu simpaticolitice (ergotamină, iohimbina) la hipersimpaticotonici. Iohimbina are o acţiune afrodiziacă şi se poate administra de 3X5 mg/zi timp de 2-3 săptămîni, fiind contraindicată la hipotensivi şi în inflamaţiile pelviene. La distonicii vegetativi se recomandă administrarea de amfolitice (Bergonal, Bellergal).Medicaţia tonifiantă a sistemului nervos central constă în administrarea de stricnina 1-3 mg/zi (contraindicată la anxioşi), cafeina sau simpla cafea neagră, glicerofosfaţi. Ca o medicaţie tonică generală se poate folosi Testosteron (25 mg la 2-3 zile), care se poate administra pe perioade scurte şi în afara stărilor de hipogonadism.
REFLEXOTERAPIA
Este o metodă terapeutică care şi-a dovedit eficacitatea în impotentele funcţionale psihogene. Este folosită în scopul excitării mucoasei vaginale şi cunoscută sub diferiţi termeni : centroterapia Bonnier, reflexoterapia nazală (Koblank), stressoterapia nazală (Handry), rinotermocoagularea electrică (B. Ionescu şi colab., IONESCU B., TEODORESCU EM., DUSCOV V. – Viata med., 12, 1,35, 1965).
TRATAMENTUL EJACULĂRII PRECOCE NEUROPSIHICE FUNCŢIONALE
Deoarece ejacularea precoce este, de obicei, expresia unei hiperexcitabilităţi nervoase, se recomandă tratament cu sedative (bromura de calciu, luminalete, Tinctura valeriane, Extraveral, Bergonal, tranchilizante şi ataractice). Noi am obţinut rezultate bune prin administrarea de sulfat de magneziu în injecţii i.v. una fiolă/zi (X-XII fiole). Alţi autori raportează rezultate bune prin administrarea de soluţie de novocaină 2% în injecţii i.m. (MILIMAN L. – Clinika i lecenie impontenţii, Medghiz, Moscova, 1960). Pentru diminuarea excitaţiilor locale ale glandului se utilizează unele unguente anestezice (pomadă cu xilocaină 5% sau cocaină bazică 0,5 g + ulei de măsline 5 ml) sau Rp. luminal 0,01 g, codeină fosforică 0,015 g, amidopirină 0,20 g pentru o cașetă. D.s. int. 3/zi ; sau Rp. Extract de beladonă 0,01 g, luminal 0,02 g, antipirină 0,20 g pentru o cașetă ; D.s. int. 3/zi.În ultima vreme au fost raportate rezultate bune obţinute cu două medicamente : guanetidina (Ismelin) şi tioridazina (Tioridazin, Melleril) (BARTOVA D. şi colab. – Activ. nerv. sup. (Praha), 7, 244, 1965, DOEPFMER R. – Munch. med. Wschr., 24, 1 103, 1964). Cu unul din aceste două medicamente se poate obţine întîrzierea ejaculării sau chiar împiedicarea ei. Guanetidina are un efect simpaticolitic periferic şi inhibează secreţia glandelor accesorii, iar tioridazina realizează o gangliectomie chimică şi împiedică peristaltismul căilor genitale. Liessling şi Hunstock au explicat pentru prima oară patologia aspermatismului în cazul administrării de guanetidina. În aspermatismul produs de guanetidina se produce o oprire completă, temporară, a secreţiei glandelor genitale accesorii, dar din cauza unor efecte secundare (miastenie, tulburări vizuale, depresiune, bradicardii, greaţă şi diaree) autorii atrag insistent atenţia asupra pericolului folosirii acestui preparat ca anticoncepţional. Spre deosebire de hipotensorul guanetidina, neurolepticul tioridazina este în mare măsură lipsit de efecte secundare. Întîrzierea ejaculării sau aspermatismul s-au putut obţine cu cantităţi care erau cu mult sub dozele utilizate în psihiatrie pentru tratamentul psihozelor. Doepfmer a obţinut o întârziere a ejaculării prin doze de 50-200 mg cu 1-3 ore înaintea unui coit. În cazul acestor doze reduse, unul dintre pacienţi s-a plîns numai de uscăciunea gurii. Numeroase comunicări, în special din literatura anglo-americană, cu privire la un aspermatism după tioridazina, se referă la bolnavi cu psihoze care au fost trataţi timp de săptămîni cu acest medicament şi cu altele sau cu electroşoc. În legătură cu aceasta trebuie relevat că psihozele netratate duc deseori la o tulburare a erecţiei, a ejaculării sau la un aspermatism. Efectul tioridazinei, ca şi al guanetidinei nu este absolut identic întotdeauna. Pe lîngă o ejaculare întîrziată şi un aspermatism, este posibil să lipsească şi orgasmul, să fie tulburată erecţia, iar libidoul să fie diminuat. Aceste efecte secundare au fost însă observate pînă acum numai în caz de doze mari şi de administrare pe o perioadă mai îndelungată. Patologia tulburării de ejaculare în cazul tioridazinei diferă de aceea a tulburării de ejaculare provocată prin guanetidina. Acţiunea tioridazinei poate fi comparată cu efectul unei gangliectomii toracolombare. Inhibiţia medicamentoasă a segmentului simpatic toracolombar împiedică peristaltismul canalelor deferente, al veziculelor seminale şi al prostatei, astfel încît nu se produce ejacularea. În schimb, musculatura striată a penisului se află sub influenţa nervilor spinali, astfel încît în cazul unor doze mici, erecţia rămîne de regulă neinfluenţată. Este interesant faptul că pentru nici un alt neuroleptic nu s-a comunicat pînă acum vreun efect asupra ejaculării. Numai Berman a comunicat o inhibiţie a ejaculării provocată de timolepticul Tofranil la un bolnav suferind de o psihoză. Ejacularea tardivă de origine funcţională, neurogenă poate fi corectată cu o medicaţie care scade pragul de excitabilitate nervoasă (stricnina, cafeina, testosteron, afrodiziace blînde, amfetamine, medicaţie vagolitică). În impotenţa orgasmică de origine neuropsihică tratamentul constă în sedative destinate să pună pacientul într-o stare intermediară între veghe şi somn. Trebuie evitate aminele psihotone şi alţi excitanţi centrali şi periferici. Cele mai indicate sînt neurolepticele, care prin acţiunea lor asupra diencefalului şi sistemului activator ascendent reticulat nu diminuă facultăţile perceptive şi se arată a fi eficace (ROCHE P. – Med. et Hyg. (Geneve), 25, 802, 1 274, 1967).
TRATAMENTUL NEVROZELOR SEXUALE
În nevrozele sexuale se recomandă o medicaţie echilibrantă & sistemului nervos şi vegetativ, în funcţie de tipul de nevroză. În nevroza obsesivo-fobică, se obţin rezultate cu anxiolitice, asociate cu antidepresive. Toate anxioliticele (diazepam, oxazepam, clordiazepoxid) posedă o oarecare eficacitate. După experienţa unor psihiatri (PREDESCU V. şi colab. – Terapia psihotropă, Ed. medicală, Bucureşti,1968) se pare că efectele cele mai bune se obţin cu preparate care se situează la graniţa dintre neuroleptice şi tranchilizante (clorprofixen, tioridazina, dixirazină). Asocierea unui efect neuroleptic blînd cu cel anxiolitic pare să influenţeze cel mai favorabil simptomatologia obsesivo-fobică. În isterie se recomandă metoda dezinhibiţiei farmacologice cu amital-cafeină sau varianta tehnică a narcoanalizei cu Penthotal. În nevroza sexuală din neurastenie, terapeutica este complexă şi variabilă în funcţie de tabloul dominant, astenic iritabil, cenestopat, anxios sau depresiv. La început se impun măsurile de sedare psihică a bolnavului prin tranchilizante, asociate după caz cu neuroleptice (clordelazină, tioridazina) sau cu hipnotice şi sedative, barbiturice (amital sodic, ciclobarbital) sau bromuri. Numai după obţinerea unui efect sedativ hipnotic şi anxiolitic se poate administra o medicaţie psihotonă (metilfenidat etc.) (PREDESCU V. şi colab. – Terapia psihotropă, Ed. medicală, Bucureşti,1968). În formele de impotenţă nevrotică uşoară se pot obţine rezultate bune printr-o psihoterapie directă, care se adresează conştientului.
CONDUITA TERAPEUTICĂ ÎN IMPOTENȚELE SEXUALE PSIHOGENE
În primul rînd chiar examenul pacientului, anamneza lui atentă şi înţelegătoare, amicală, fără să dramatizăm situaţia are deja o valoare psihoterapeutică. Medicul trebuie să accepte tulburarea de care se plînge bolnavul, ca pe oricare alta de natură funcţională, şi să încerce să-l convingă că este un incident banal. Este bine ca medicul să evite cuvîntul „impotenţă” şi să utilizeze pe cel de inhibiţie sexuală. Se recomandă pacientului o abstinenţă temporară si i se dă unele noţiuni de educaţie sexuală. În unele cazuri, este necesar să fie convocată şi partenera, pentru a fi sfătuită să adopte o atitudine înţelegătoare. În alte cazuri, se pot administra şi hormoni androgeni în doze mici, care, prin acţiunea lor fiziologică şi stenică psihică, adesea cresc dinamismul sexual, permiţînd în unele cazuri învingerea inhibiţiei. Dacă după aplicarea acestor măsuri asociate cu o medicaţie tranchilizantă şi anxiolitice nu s-a obţinut nici o ameliorare, se recomandă psihoterapie efectuată de un specialist, psihiatru sau psiholog. Tratamentul impotenţei psihogene prin psihoterapie urmăreşte învingerea inhibiţiei prin mobilizarea forţelor emoţionale. În impotențele psihogene reacţionale secundare, este indicată narcoanaliza, care este metoda cea mai rapidă şi cea mai eficace.
METODA TERAPIEI CUPLULUI
Această metodă reprezintă în ultimii 10 ani o inovaţie în sexologie şi a fost introdusă de Masters şi Johnson. Dificultăţile sexuale ale cuplului (impotenţa sexuală a bărbatului sau frigiditatea femeii) sînt concepute ca o boală a cuplului chiar dacă unul din parteneri este normal şi în consecinţă terapeutica se adresează cuplului. În Statele Unite şi în unele ţări europene, s-au înfiinţat clinici sexuale („sex-clinics”) care permit aplicarea acestei metode terapeutice ce se adresează ambilor parteneri ai cuplului. Principiile metodei terapeuticii cuplului concepute de Masters şi Johnson sînt următoarele :- cuplul cu dificultăţi sexuale trebuie tratat de un cuplu de terapeuţi în măsură să realizeze identificarea atît a rolului masculin cît şi a rolului feminin ;- concentrarea atenţiei asupra cuplului încît fiecare din parteneri să devină la rîndul său terapeutul celuilalt;- în cadrul metodei, trebuie insistat asupra comunicării senzoriale reciproce ale celor doi parteneri. Aceasta constă în redescoperirea comunicării spontane şi senzoriale dintre parteneri, lăsînd la o parte pentru o perioadă conflictul sexual. În scopul trezirii senzualităţii, se face apel la exerciţii de rafinament senzual, la mijloace audio-vizuale.- în cadrul metodei se foloseşte practica interdicţiei şi a permisiunii, privind relaţiile sexuale ale cuplului. Astfel, într-o primă perioadă, se interzice apropierea genitală şi copulaţia, ceea ce determină ca anxietatea cuplului să treacă pe planul al doilea. Într-o fază mai avansată, la încurajarea medicului terapeut, cuplul încearcă să aibă raporturi sexuale pînă ce acesta reuşeşte ;- un alt element favorabil este concentrarea terapiei cuplului într-un interval de timp relativ scurt de două săptămîni.Cu acest gen de terapeutică a cuplului, Masters raportează 80% de succese pe 790 de cazuri, ceea ce înseamnă foarte mult.Willy Pasini (PASINI W. – Evaluation critique des therapies du couple. In : Congres internaţional de Sexologie medicale, Paris, 1974) care practică acest gen de terapeutică, remarcă că aceasta eşuează la subiecţii cu „impotentia generandi” (incapacitate ejaculatorie fie în raporturile conjugale, fie pe cale masturbatorie).Un alt autor Meignant M. făcînd bilanţul a doi ani de tratament după metoda lui Masters şi Johnson, relatează că a avut dificultăţi în caz de frigiditate primară (la femeia de origină latină) ; rezultatele s-au ameliorat după ce a utilizat metoda lui Caplan şi Caplan, care a completat metoda lui Masters şi Johnson, introducând filme ale lui „National Sex Forum” şi tehnici de desinhibiţie psihologică de tip bioenergic, gestalt terapie, koula… (MEIGNANT M. – Bilan de deux ains de therapies sexuielle d’apres la methode de William Masters et Virginia Johnson. In : Congres international de Sexologie medicale, Paris, 1974).(T.Stoica, Sexologie, Ed.med., Buc., 1975).
Ultimele articole: