Menopauza

MENOPAUZA

Menopauza sau climaxul este o stare fiziologică prin care trece femeia şi care corespunde cu oprirea ciclului menstrual, datorită epuizării funcţiei ovariene.

Fiind o stare normală prin care trec toate femeile, va trebui să o deosebim de toate situaţiile în care oprirea menstrei (amenoreea) este patologică. Menopauza artificială survine după ovariectomie, histerectomie totală, castrare radioterapică sau prin izotopi radioactivi.

Vîrsta la care se instalează menopauza variază între 48 şi 55 de ani, cel mai adesea în jur de 50 de ani. Vorbim de menopauză precoce cînd aceasta se instalează înainte de 48 de ani şi de menopauză tardivă, cînd survine după 55 de ani. Menopauza precoce sau cea tardivă sînt, de obicei, de origine familială, ereditară.

Climaxul precoce mai poate surveni şi în urma unor traume psihice intense. Apariţia „tardivă” a stării de climax ţine, uneori, de existenţa unui fibrom uterin, care sîngerează din cînd în cînd şi creează impresia femeii că mai are menstră.

Durata menopauzei este variabilă şi debutează printr-o perioadă denumită premenopauză, care corespunde cu suprimarea izolată a funcţiei corpului galben, după care se instalează menopauza propriu-zisă, în care încetează şi secreţia de estrogeni şi apare insuficienţa ovariană totală.
 
Tulburările de menopauză şi îndeosebi cele neurovegetative au intensitate şi durată variabilă şi depind de teren, de nivelul cultural, de echilibrul afectiv şi de tipul de sistem nervos. Astfel, la femeile la care există un dezechilibru neurovegetativ, menopauza este zgomotoasă, pe cînd la cele echilibrate şi care duc o viaţă liniştită, intrarea în perioada critică se poate face pe nesimţite. La femeile de la oraş, care au un grad de cultură mai ridicat şi care duc o viaţă mai agitată, care-şi pun mai multe probleme sexuale, menopauza este de obicei însoţită de tulburări, pe cînd la femeile din mediul rural, care duc o viaţă mai puţin agitată şi care au mai puţine preocupări în legătură cu sexualitatea, menopauza este mai liniştită la majoritatea din ele, la unele nefiind însoţită de nici o tulburare. După L. de Gennes, 25% din femei nu au nici o tulburare la menopauză.

Tulburările de menopauză sînt variabile şi sînt precedate de cele din premenopauză. În timpul premenopauzei, din cauza stării de hiperfoliculinie relativă, femeia poate să acuze menstre abundente, uneori metroragii, sindrom de tensiune premenstruală, tradus prin congestii mamare, mastodinii, congestii pelviene, migrenă, crize vasculare, papitaţii, meteorism abdominal. Aceste simptome sînt uneori însoţite de o creştere anormală a excitaţiei şi a dorinţei sexuale. Exagerarea erotismului, a libidoului, cînd se loveşte de lipsa de satisfacţie, poate determina apariţia unei stări depresive, uneori cu elemente anxioase, sau poate favoriza apariţia unor tulburări psihice. Din această cauză se cere din partea soţului înţelegere şi menajamente din toate punctele de vedere.

Uneori, la premenopauză, apar şi valuri de căldură, transpiraţii. După o perioadă de premenopauză, variabilă ca durată (în medie 1-2 ani), urmează o rărire a menstrelor şi o reducere cantitativă a lor ; ciclurile devin neregulate, apoi dispar complet. Dispariţia ciclului menstrual marchează instalarea menopauzei propriu-zise.

Menopauza propriu-zisă se traduce prin tulburări neurovegetative, vasomotorii, care constau în bufeuri, pe care femeia le percepe ca pe o senzaţie de căldură care invadează ascendent întregul corp, urmate de transpiraţii generalizate, abundente şi care se pot repeta de mai multe ori pe zi. Bufeurile de căldură sînt variabile ca număr şi ca intensitate, uneori îndesindu-se şi accentuîndu-se progresiv. Acestea sînt accentuate de stările de emoţie sau de modificările termice. Uneori, transpiraţiile pot fi singurul simptom care înlocuiesc bufeurile.

Tulburările vasomotorii din sfera cerebrală se traduc prin cefalee, migrenă, ameţeli sau zgomote în urechi. La acestea se adaugă, uneori, o senzaţie de greutate cu furnicături şi parestezii în membre. Modificările vegetative viscerale apar de regulă la menopauză şi constau în palpitaţii, jenă precordială şi oscilaţii tensionale.

Ceea ce nelinişteşte pe unele femei la menopauză sînt tulburările fizice şi de caracter. Femeia are senzaţia de disconfort, nu se simte bine, acuză scăderea memoriei, a iniţiativei, iar asociaţiile de idei devin lente, acuză o stare de astenie generală, care o predispune la inactivitate. Din punct de vedere afectiv, se instalează o iritabilitate, susceptibilitate, autoritarism şi tendinţă la depresiune. Toate acestea o nemulţumesc, adaptîndu-se greu la noile condiţii de viaţă. Episoadele afective minore îi produc cu uşurinţă hiperemotivitate, instabilitate emoţională şi teamă. În general, la menopauză, se poate vorbi de o instabilitate neurovegetativă, cu o alternanţă între starea de excitabilitate şi cea de inhibiţie. Din această cauză, la menopauză se pot accentua unele tulburări psihice preexistente sau pot apărea unele fobii şi obsesii ca : teama că soţul nu este fidel, teama de toate bolile, unele deliruri erotice sau mistice. În asemenea cazuri, psihoterapia şi tratamentul de reechilibrare neurovegetativă (sedative, tranchilizante) sînt eficace.

În timp ce în premenopauză dorinţa sexuală – libidoul – era crescută, în menopauza propriu-zisă scade şi poate apărea un grad de indiferenţă şi chiar de repulsie faţă de viaţa sexuală. Această modificare, care se asociază unei susceptibilităţi crescute, poate duce la apariţia geloziei, care la femeia în menopauză este o gelozie reacţionată – cea mai nocivă – pentru că se poate manifesta prin reacţii impulsive.

Aspectul general fizic al femeii la menopauză comportă modificări ale siluetei, care se lărgeşte ; deseori apare excesul ponderal, apar riduri ale feţei, uneori edeme palpebrale şi deseori o discretă pilozitate pe faţă şi pe corp. Sînii au tendinţa la hipotrofie, consistenţa lor devine flască, îşi pierd conturul, iar la femeile grase rămîn voluminoşi, datorită adipozităţii, şi nu ţesutului glandular, care totuşi diminuă. Tegumentele îşi pierd din fineţe şi elasticitate, devin mai uscate şi se cutează la nivelul feţei, al gîtului. Pe membre, apar mici varicozităţi subtegumentare, creşte volumul varicelor preexistente, părul şi unghiile devin friabile ; vocea se îngroaşă. Aceste modificări somatice, ca şi cele ale organelor genitale reprezintă, în ansamblu, o diminuare a trăsăturilor feminine, din cauza încetării funcţiei ovariene.

În sfera genitală se produce o involuţie a organelor genitale. Uterul diminua în volum, ovarele încep să se atrofieze, iar atrofia mucoasei vaginale şi vulvare, lipsa de troficitate antrenează dureri cu ocazia raporturilor sexuale (dispareunie). Unele femei acuză prurit vulvar sau semne de vaginită atrofică, însoţită de scleroză a ţesutului vulvar şi perivulvar (craurozis vulvar – kraurosis vulvae).

Modificările de mai sus sînt greu acceptate de femeia la menopauză, ea neîmpăcîndu-se cu această situaţie.Masters şi Johnson au studiat prin aceleaşi metode fiziologice răspunsul sexual şi reacţiile organismului la femeile în vîrstă, la un număr de 61 de femei, dintre care 27 între 41 şi 50 de ani, 23 între 51 şi 60 de ani, 9 între 61 şi 70 de ani şi 3 între 71 şi 80 de ani. Autorii ajung la următoarele concluzii :

–  Reacţia de tumescenţă a glandului clitoridian în faza de excitaţie s-a produs numai la 14 din cele 61 de femei, deci într-un procent mai redus comparativ cu femeile mai tinere. Creşterea vasocongestivă a diametrului corpului clitoridian, care reprezintă o reacţie constantă la femeile tinere, se produce la fel în mod constant şi la femeile în menopauză sau postmenopauză.
–    În timpul fazei de platou a tensiunii sexuale, în apropiere de orgasm, s-a observat aceeaşi retracţie a glandului clitoridian sub capuşonul labiilor mici, de aceeaşi manieră ca la femeile mai tinere.
–    Reacţia de aplatizare a labiilor mari, separarea de orificiul vaginal şi elevaţia lor caracteristică reacţiilor femeilor nulipare dispare cînd femeia îmbătrîneşte. Reacţia de schimbare a culorii labiilor mici în roşu în faza preorgasmică diminuă evident la femeile în menopauză şi postmenopauză. Activitatea secretorie a glandelor Bartholin este încetinită de înaintarea în vîrstă, dar nu înainte de instalarea completă a menopauzei. O activitate secretorie s-a observat totuşi la 12 dintre femeile între 51 şi 60 de ani şi la 3 între 61 şi 70 de ani.

Vaginul femeii în vîrstă suferă transformări involutive specifice datorită privaţiunii de hormoni ovarieni. După menopauză vaginul se scurtează în lungime şi lăţime, ajungînd la 4,5-6 cm lungime şi 1-1,5 cm lăţime. Concomitent pierde mult din capacitatea lui de destindere, grosimea peretelui vaginal diminua, pierde aspectul plisat şi mucoasa uterină se subţiază.

În faza de excitaţie, lubrifierea vaginală, primul semn de răspuns vaginal, este foarte afectată în postmenopauză, aproape în mod constant. După 55 de ani şi îndeosebi după 60 de ani, în timpul actului sexual lubrifierea vaginului este slabă şi întîrziată (apare, de obicei, după 1-3 minute), în timp ce la femeia tînără apare la 10-30 de secunde. În timpul fazei în platou formarea platformei orgasmice, a vasocongestiei în treimea externă a vaginului, se produce la toate femeile, dar are o intensitate foarte redusă la cele cu involuţia organelor genitale postclimacterică. Orgasmul se produce şi la femeia în postmenopauză, dar contracţiile platformei orgasmice vaginale sînt mai reduse ca număr între 3-5, comparativ cu 5-10 la femeile de 20-30 de ani.

Contracţia în timpul orgasmului la femeile în postmenopauză este resimţită ca o durere vie de tipul unei crampe. După 60 de ani unele femei sînt atît de jenate de această durere vie, încît ele evită să ajungă la orgasm şi chiar au repulsie faţă de actul sexual.

În faza de rezoluţie a actului sexual din cauza lipsei de elasticitate a canalului vaginal, cele două treimi ale vaginului, dilatate anterior, se retracta foarte rapid şi revin la starea dinainte de stimulare spre deosebire de revenirea mai lentă la femeia mai tînără. De asemenea, dispariţia vasocongestiei treimii externe a vaginului este mai rapidă decît la femeile tinere.

În concluzie, capacitatea şi performanţele sexuale nu sînt limitate în timpul anilor care preced menopauza, dar în general, intensitatea şi rapiditatea reacţiilor fiziologice ale organelor genitale în timpul fazelor actului sexual sînt reduse pe măsură ce trec anii. Cu toate schimbările involutive genitale, femeia in vîrstă, în postmenopauză, este capabilă de o viaţă sexuală, putînd atinge nivelul răspunsului orgasmic, îndeosebi dacă a avut ocazia unei stimulări sexuale eficace în mod regulat.

Din cauza privaţiunii de hormoni estrogeni, multe femei în primii ani după menopauză, acuză dureri în timpul sau imediat după coit. Aceste dureri sînt deosebit de vii la penetraţie sau cînd raporturile sexuale se prelungesc, apar senzaţii de arsură sau dureri pelviene. Aceste simptome de dispareunie şi uneori de disurie postcoitală se datoresc subţierii importante a mucoasei vaginale şi reducerii extensibilităţii canalului vaginal, precum şi diminuării şi întîrzierii lubrifierii vaginale, fenomene care apar după 55 de ani.

Modificările în comportamentul sexual al femeii la menopauză şi postmenopauză se explică nu numai prin insuficienţa hormonală, ci şi prin factori psihologici şi social-economici. Kinsey a arătat că în mare parte, libidoul la femei după menopauză este direct legat de obiceiul şi experienţa sexuală din anii vieţii genitale. Creşterea libidoului la femei la premenopauză îşi găseşte o explicaţie parţială pentru unele femei, printr-o eliberare de teama sarcinii ; la altele, între vîrsta de 40—50 de ani, se constată o activitate sexuală crescută, din dorinţa de concepţiune. La o altă categorie de femei, o dată eliberate de exigenţele impuse de protecţia maternală pentru maturizarea descendenţilor, energia lor fizică şi psihică disponibilă ia astfel o nouă orientare. O femeie frigidă sau care nu a avut o activitate sexuală ritmică şi satisfăcătoare psiho-sexuală, în viaţa sa genitală adultă, este de aşteptat ca o dată cu venirea menopauzei să aibă repulsie faţă de orice formă de activitate sexuală.

De obicei, partenerul conjugal masculin este mai în vîrstă cu cîţiva ani decît soţia şi prezintă diverse incapacităţi fizice ale îmbătrînirii, încît pentru aceştia fie că lipseşte atracţia sexuală, fie că soţul este incapabil de actul sexual. Trebuie să se mai ţină seama şi de alt element. Cadoul longevităţii nu este egal repartizat între cele două sexe, fiind favorizat sexul feminin. Dacă se ţine seama de acest aspect, înseamnă că un număr de femei mai în vîrstă nu au parteneri de viaţă sexuală.

FIZIOPATOLOGIE

Perioada de premenopauză se caracterizează printr-o insuficienţă a corpului galben, a secreţiei de progesteron. Acesta se traduce clinic prin dispariţia aspectului bifazic al curbei termice bazale (dispare hipertermia premenstruală), iar biochimic pregnandiolul urinar este foarte scăzut (urme sau absent în 88% din cazuri, după CI. Beclere). Nivelul estrogenilor urinari este normal sau crescut, realizîndu-se o stare de hiperfolioulime relativă, care se decelează şi prin aspectul frotiurilor citovaginale. În ceea ce priveşte secreţia de gonadotrofine hipofizare, se constată o scădere a hormonului luteinizant (LH) şi o creştere moderată a hormonului foliculostimulant (FSH) în circa 50% din cazuri. În ovar, se constată lipsa de corpi galbeni ; în schimb, există numeroşi foliculi chistici persistenţi.

Deci, la premenopauză se instalează o hiposecreţie de LH şi consecutiv insuficienţa progesteronică şi deseori o hipersecreţie de FSH, cu hiperfoliculinie. Această disfuncţie hipofizo-ovariană ar fi legată de unele modificări funcţionale ale centrilor hipotalamici, de origine genetică.

Perioada de menopauză propriu-zisă corespunde unei insuficienţe ovariene totale (estrogenică şi progesteronică). Dozările de hormoni estrogeni în urină, în această perioadă, arată valori foarte scăzute şi îndeosebi ale estronei şi ale estradiolului. Se admite că secreţia de hormoni estrogeni restantă la femeia în menopauză provine din corticosuprarenală. În ce priveşte secreţia de progesteron, metabolitul său – pregnandiolul urinar – scade Ia cifra de 0,6 mg/24 de ore, valoare inferioară cifrei înregistrate la bărbat. Dozarea gonadotrofinelor urinare totale (prolanuria totală) şi îndeosebi determinarea de FSH arată valori care depăşesc cifra de 30 pînă la 100 sau chiar 200 u.s./24 h. (Lucienne de Gennes). Se constată că această gonadotrofinurie se menţine pe o perioadă de mai mulţi ani.

Nu se ştie exact de ce ovarul îşi diminua funcţia progesteronică la premenopauză sau îşi sistează complet funcţiile în menopauză. După unele cercetări, aceste fenomene sînt datorite unei diminuări a secreţiei de LH (în premenopauză) şi unei scăderi, pînă la dispariţie, a receptivităţii ţesutului ovarian la stimularea cu hormoni gonadotropi, fenomen de natură genetică. Se pare că ovarul îşi pierde iniţial receptivitatea faţă de stimularea cu LH (a cărui secreţie diminuă), rămînînd mai departe receptiv faţă de FSH, care-şi continuă funcţia stimulatorie asupra foliculilor primordiali, dar în absenţa stimulării cu LH nu-i poate maturiza şi, în consecinţă, ovulaţia nu se produce şi corpul galben nu se formează. În menopauza propriu-zisă, dispare receptivitatea ovarului şi la FSH, producîndu-se astfel o insuficienţă ovariană totală. Apar amenoreea şi hipersecreţia de FSH prin defrenare hipofizară în lipsa hormonilor ovarieni. Dacă menopauza pare să fie un fenomen endocrin cu declanşare centrală, în care intervine şi lipsa de receptivitate ovariană, este evident că involuţia progresivă a ovarului şi lipsa secreţiei lui hormonale  determină creşterea secreţiei  de FSH hipofizar.

Starea de hipertonie diencefal-hipofizară din timpul climacteriului favorizează apariţia şi a altor tulburări endocrine ca : hipertiroidism (Basedow), uneori hipotiroidie (mixedem), iar alteori hipercorticism metabolic sau androgenie.

TRATAMENT

În faza de premenopauză, în care alternează deseori perioade de metroragii cu amenoree sau polimenoree, cu sindrom de tensiune premenstruală accentuat, se recomandă tratamentul patogenic cu progesteron (10-25 mg/zi), în a 2-a fază a ciclului menstrual (a 19-a, a 21-a, a 23-a zi). Se mai pot administra preparate hormonale care conţin progesteron şi testosteron , de asemenea în a doua jumătate a ciclului menstrual 2-3 fiole (a 19-a, a 21-a, a 23-a zi). Cu metiltestosteron per os se pot obţine rezultate similare (Netter). Medicul se va abţine de la administrarea testosteronului (care poate da fenomene de virilizare şi accentuare a libidoului). Acesta va fi rezervat numai stărilor de menometroragii, întîlnite uneori la preclimacterium. Cînd substratul histologic al acestor menometroragii este hiperplazia glandulo-chistică, se recomandă chiuretajul uterin, urmat de un tratament de echilibrare hormonală.

Combaterea tulburărilor neurovegetative, în afară de administrarea preparatelor hormonale, se face cu : sedative, tranchilizante.

Menopauza propriu-zisă pune problema tratamentului numai atunci cînd este însoţită de fenomene neurovegetative vasomotorii manifeste, zgomotoase, sau în cazul apariţiei unor tulburări psihice sau de caracter.

Se recomandă medicaţia sedativă, deconectantă, tranchilizantă, anxiolitică sau antidepresivă.

Rezultatele cele mai bune se obţin prin administrarea de preparate hormonale care conţin estrogeni şi androgeni cu resorbţie lentă. Se recomandă asocierea la acest tratament a extractelor de epifiză , 2 fiole în injecţii i.m./zi la 2 zile, serii de cîte 20 de zile, care potenţează efectele produsului hormonal care conține estrogeni și androgeni prin acţiunea sa, îndeosebi antigonadotropă FSH. În menopauza în care predomină astenia fizică şi psihică, se recomandă administrarea de hormoni androgeni anabolizanţi , care, în afară de acţiunea lor stenică, combat şi eventuala osteoporoză de vîrstă.

Este fără sens şi nocivă pentru organism producerea de cicluri menstruale artificiale la menopauză prin tratamente hormonale. Administrarea de hormoni estrogeni este contraindicată la menopauză în caz de existenţă a unor fibroame uterine asimptomatice.

În general, se va trata numai menopauza care este însoţită de tulburări neurovegetative, psihice, endocrine sau viscerale şi se va respecta menopauza liniştită, după principiul „primum non nocere”.

( T.Stoica, Sexologie, Ed.med., Buc., 1975 )

alte articole conexe aici!