Vaginismul reprezintă o stare anormală a femeii, în care copulaţia este imposibilă din cauza unei contracturi reflexe şi involuntare a musculaturii perineului şi a ridicătorilor anali. Tentativa ca organul copulator masculin să pătrundă în vagin rămîne fără rezultat din cauza acestei hipertonii spastice a musculaturii amintite, care închide astfel calea. Deseori se asociază cu contractura muşchilor adductori ai coapsei, făcînd imposibilă depărtarea lor.
Femeia descrie acest fenomen astfel : „soţul meu luptă contra unui obstacol (baraj)” sau „eu aş dori să am relaţii sexuale, dar am teamă”. Alteori, femeia nu consultă pentru această dificultate sexuală, ci pentru sterilitate sau altă acuză genitală, iar medicul cu această ocazie descoperă vaginismul. Totul se explică prin apariţia unui reflex de apărare împotriva coitului. Punctul de plecare a contracturii reflexe este determinat de contactul dintre organul copulator masculin şi mucoasa vulvară hipersensibilă.
Hipersensibilitatea vulvovaginală (hiperestezia) poate declanşa reflexul de apărare nu numai la tentativa de intromisiune a penisului, ci şi la încercarea unui tuşeu manual sau instrumental. Din această cauză, examenul genital cel mai banal este adesea imposibil sau este efectuat incomplet. În unele cazuri, vaginismul se produce după intromisiunea penisului în vagin, în care caz bărbatul rămîne un timp în această postură (în imposibilitatea de a se retrage), fenomen denumit penis captivus.
Aşa cum remarcă unii autori, copulaţia creează vaginismul şi devine propria ei victimă.
Ca mecanism, contractura reflexă din vaginism se poate compara cu închiderea involuntară a pleoapelor, cînd se instilează o picatură de colir în ochi. Femeia descrie contractara vaginală ca pe o stare involuntară. De fapt, fenomenul apare la aceste femei pe un fond de anxietate, de teamă de a fi penetrate şi rănite.
În discuţia cu bolnava, medicul află că pacienta intră în panică şi în alte ocazii (la dentist, cu ocazia urnei injecţii sau unei recoltări de sînge, la vederea unor instrumente chirurgicale etc). Un alt element favorizant al vaginismului este ignoranţa femeii, care îşi imaginează greşit coitul în funcţie de reprezentările ei fanteziste infantile. La acestea se mai adaugă întotdeauna sentimentul de jenă şi de pudoare exagerată pentru actul sexual.
Ar fi de aşteptat ca manifestările erotice la femeile cu vaginism să fie inhibate; în realitate, situaţia este contrarie. Ele sînt capabile de excitaţii şi jocuri erotice, dar pentru ele manifestările de tandreţe sînt mai importante decît penetrarea. Cu toate acestea, apare dorinţa de copulaţie, care se loveşte însă de un refuz inconştient faţă de actul sexual. Este interesant că, vaginismul persistă şi devine mai net, proporţional cu creşterea dorinţei femeii de copulaţie.
De obicei, vaginisimul apare la fata virgină, chiar de la primele tentative de raport sexual, situaţie care răneşte în amorul propriu şi pe soţul, care în fond este nevinovat. Uneori însă, bărbatul contribuie la apariţia vaginismului prin stîngăcia lui, prin brutalitatea şi egoismul de care uneori dă dovadă. Vaginismul poate apare uneori şi în cursul vieţii adulte sexuale a femeii sau spre declinul activităţii ei genitale (la menopauză sau postmenopauză).
La examenul obiectiv ginecologic, care este imposibil de efectuat complet de la început şi numai cînd pacienta „se lasă” examinată (uneori numai sub anestezie), se constată în unele cazuri că himenul este deja rupt, iar posterior lui vaginul apare retractat. Contractura căii vaginale este uneori atît de intensă, încît reduce calibrul canalului vaginal atît de mult, permiţînd doar introducerea unei pipete fine sau a unei sonde canelate.
Personalitatea femeii cu vaginism este bine caracterizată de către Leonard Friedman în lucrarea sa „Virgin Wives”. În practica ginecologica se cunosc exemple de cupluri căsătorite de 5—10 sau chiar 20 de ani, care nu au avut relaţii sexuale niciodată.
Autorul descrie trei portrete evocatoare ale femeii cu vaginism. Primul portret este al unei tinere fete gracile, crescută departe de preocupările şi pericolele vieţii sexuale, protejată de părinţii ei şi complet ignorantă. Dar în noaptea nunţii sau cu ocazia primului raport sexual îi este teamă de consumarea actului sexual pe care-l asimilează unui comportament bestial şi, de asemenea, îi este teamă de durerile ce i le-ar putea provoca.
Al doilea portret este cel al femeii agresive, dominatoare, care nu acceptă ca soţ sau partener decît pe acel bărbat care ştie s-o domine, iar în caz contrar ea işi va exercita dominaţia asupra unui soţ resemnat.
Al treilea portret se referă la femeia care nu doreşte pe bărbat, ci numai copilul pe care l-ar putea avea cu el, astfel că actul sexual nu-i motivat decît prin aspiraţia sa spre maternitate. Aceste tipuri ale femeii cu vaginism, nu sînt totdeauna atît de strict delimitate, ci deseori, se asociază la aceeaşi individă mai multe trăsături (inhibiţie cu voinţa de dominare şi chiar cu unele manifestări de negare a bărbatului).
În practică cel mai adesea soţul unei astfel de femei cu vaginism este un bărbat fără autoritate, prea amabil şi în general ignorant şi inexperimentat. Multe din aceste femei sînt căsătorite cu bărbaţi virgini. Alteori este vorba de subiecţi al căror libido este slab sau care sînt aproape impotenţi şi care după o încercare timidă şi nereuşită de a avea un raport sexual, renunţă uşor.
Întîlnirea unei femei, care are o predispoziţie constituţională deosebită la vaginism cu un astfel de bărbat, favorizează apariţia anomaliei. De aceea unii autori încadrează această anomalie ca o boală de cuplu. Alt autor (R. Held) explică apariţia contracturii musculaturii perineale şi perivaginale ca datorită unei predominanţe a orto-simpaticului asupra parasimpaticului, generată de anxietatea femeii.
Formele clinice
Din punct de vedere etiopatogenic se disting vaginisme primitive (de cauza necunoscută în 4/5 din cazuri, apar la debutul vieţii sexuale) şi vaginisme secundare sau simptomatice, care apar mai tîrziu, în cursul vieţii genitale adulte şi se instalează brusc, consecutiv unor evenimente importante (naştere, postoperator, afecţiuni genitale, menopauză, castrare chirurgicală sau radioterapică).
În aceste cazuri, lezarea integrităţii corporale reprezintă un element de sensibilizare, un fel de spina iritativa pe care se fixează anxietatea şi care persistă chiar după vindecarea clinică a afecţiunii. E. Polosson, pe o statistică de 45 de cazuri de vaginism, a găsit: 22 de cazuri de vaginism primitiv, 6 cazuri de vaginism secundar simptomatic, 11 vaginisme de cauză hormonală şi 6 de cauză rară.
VAGINISMELE PRIMITIVE
Vaginismele primitive sînt caracterizate prin absenţa unor leziuni anatomice. Examenul genital făcut cu atenţie nu pune în evidenţă nici o modificare anatomică. O dovadă a integrităţii morfologice şi funcţionale a organelor genitale este şi posibilitatea sarcinii. La majoritatea femeilor cu vaginism există însa tulburări nevrotice şi psihice, care pot duce la o sensibilitate exagerată (hiperestezie) a mucoasei organelor genitale.
În acelaşi timp, vaginismul, o dată apărut funcţioneaza ca un factor de întreţinere, şi de agravare a nevrozei sau psihozei. Femeile cu vaginism au dorinţă sexuală, nu le este teamă de actul sexual, ci dimpotrivă îl doresc, dar starea lor particulară neuropsihică duce la apariţia hipersensibilităţii.
Vaginismul primitiv apare aproape de regulă la începutul vieţii sexuale a femeii. În multe cazuri, vaginismul zis „primitiv” se asociază cu dismenoreea (dureri menstruale). De obicei, la vaginism se adaugă sterilitatea ; cu toate acestea, unii autori citează cazuri în care sarcina a fost posibilă, deşi coitul a fost numai vulvar, şi în care vaginismul a persistat şi după naştere. Uneori pentru ca să se produca vaginismul este suficientă numai schiţarea unor gesturi din partea partenerului. Alteori, numai ideea însăşi de copulaţie din partea femeii duce la apariţia fenomenului. Astfel partenerii rămîn nemultumiţi, fiecare într-o tensiune nervoasă şi erotică, lipsiţi de posibilitatea destinderii.
Examenul local, ginecologic al acestor paciente va trebui să fie delicat şi lipsit de manevre bruşte. Dar chiar cu respectarea acestor precauţii, de multe ori, examenul vaginal devine imposibil. Contactul vulvei cu unul din degete este suficient pentru ca să declanşeze contractura reflexă.
Ca sediu, hiperestezia şi contractura predomină în zona perineului superficial şi a orificiului vaginal. Vaginismul se poate confunda cu nevralgiile pelviene (ale nervilor ruşinosi), dar în aceste cazuri durerea nu este însoţită de contractură şi nu are legatură cu actul sexual. Unele dispareunii însoţite de dureri se pot confunda cu vaginismul, dar starea de dispareunie presupune posibilitatea actului sexual fără existenţa contracturii. În dispareunie, durerea trezită de actul sexual dă femeii o senzaţie neplăcută, de insatisfacţie şi de rezervă faţă de actul sexual, act care ramîne posibil ca atare.
Tratamentul vaginismelor primitive
Unele vaginisme conjugale pot disparea cu timpul. În alte cazuri, sînt necesare psihoterapie însoţită de hidroterapie cu electroterapie, curenţi de înaltă frecvenţă, infiltraţii cu novocaină a ligamentelor uterosacrate etc. Polloson a obţinut rezultate bune cu următoarea metodă : sub anestezie generală se poate face un examen local, complet, care ajută să se constate absenţa unei leziuni genitale şi permite afirmarea caracterului de vaginism primitiv.
După stabilirea diagnosticului, femeia rămînînd în poziţie ginecologică, în primul timp se procedează la manevre digitale de dilatare vaginală şi rectală, făcute cu blîndeţe şi lent pentru a preveni fisurile. În timpul al doilea se face infiltraţie cu novocaină a Douglasului, a ligamentelor uterosacrate (de fiecare parte cîte 20 ml) ; infiltraţia acţionează pe ganglionii hipogastrici şi pe plexul hipogastric superior (pe nervul presacrat). Pentru a se ajunge la aceste structuri se merge cu acul de seringă înapoia colului, o dată la dreapta şi o dată la stînga, puţin înăuntrul ligamentului uterosacrat. În al treilea timp, se recomandă infiltraţia cu novocaină a celor doi nervi ruşinosi interni (se merge cu acul înauntru şi puţin în spatele tuberozităţii ischiatice). În ziua urmatoare, se face psihoterapie însoţită de dilataţii vaginale digitale progresive, bolnava convingîndu-se de posibilitatea reală a penetraţiei în vagin.
Dupa cîteva şedinţe de acest fel şi după ce şi soţul este pus în temă de dispariţia vaginismului, actul sexual devine posibil. În cazurile de reuşită a tratamentului, vaginismul dispare complet. La unele paciente, după tratament nu se obţine decît un rezultat parțial, adică actul sexual devine posibil, dar cu persistenţa unui grad de contractură; în aceste cazuri (la marile nevrotice) este necesară repetarea metodei terapeutice.
VAGINISMELE SECUNDARE (simptomatice)
În vaginismele secundare, spre deosebire de cele primitive, există o cauză locală genitală, care poate fi pusă în evidenţă la examenul genital simplu (cînd este posibil) sau sub anestezie generală. În majoritatea cazurilor, se constată mici eroziuni, o mică ulceraţie sau o fisură mică, localizată la nivelul inserţiei porţiunii himenale rămase. Alte cauze care pot întreţine vaginismul sînt următoarele : herpesul sau eczemele mucoasei vulvovaginale, polipul meatului urinar etc.
Cauzele care pot duce la un vaginism secundar sînt variate. Există unele stări alergice, crize de urticarie, care se însoţesc la fiecare apariţie a lor de perioade de vaginism. Edematierea căilor genitale, mai ales a celor externe, din cauza descărcărilor de histamină, şi apariţia hiperesteziei şi a contracturii la fiecare criză de urticarie ca şi ameliorarea fenomenului de vaginism după tratamentul cu antialergice arată că în stările alergice se poate produce o sensibilizare şi la nivleiul mucoasei genitale,însoţită sau nu de o contractură. În literatură se citează cazuri de spina bifida asociate cu vaginism la nevropate, în care rolul jucat de spina bifida este de spina iritativa.
În eventualitatea fericită în care se poate realiza îndepărtarea chirurgicala a cauzelor locale, se obţine dispariţia vaginismului, dar nu întotdeauna. Persistenţa acestor cauze locale, un timp pînă la intervenţie poate fi o spina iritativa, un punct de plecare pentru o nevroză viscerală, iar vaginismul secundar este pe cale de trecere sau a trecut deja într-un vaginism primar, mai ales la femeile cu un teren nevropatic.În aceste cazuri, după îndepărtarea cauzei care a produs vaginismul trebuie făcut şi un tratament psihoterapic.
Un lucru absolut obligatoriu şi care face parte din tratament este repausul genital total timp de 2—3 săptămîni. Acest repaus uneori este suficient să ducă la dispariţia semnelor de vaginism. Nerespectarea acestui repaus determină apariţia leziunilor traumatice.
O altă categorie de vaginisme secundare sînt cele care apar la menopauză. În menopauză, marcată de sistarea ciclului menstrual îin care apare insuficienţa ovariana totală (estrogenică şi progesteronică), se produc involuţia tractului genital şi modificările trofice la nivelul mucoasei genitale. Mucoasa genitală lipsită de secreţia de hormoni ovarieni este uşor predispusă la stări inflamatorii şi devine fragilă, încit cele mai mici traumatisme lasă urme, mici fisuri, care se pot însoti de vaginism. Uneori, din cuza involuţiei senile a aparatului genital, contactul sexual devine imposibil.
În aceste stări, mucoasa vaginală este hipotrofică, chiar atrofică, este palidă şi din loc în loc prezintă plăgi de keratoză. Astfel, elasticitatea şi supleţea vaginului diminuă mult, micşorîndu-se şi capacitatea de destindere a conductului vaginal. După radioterapie sau după castrarea chirurgicală,se produce o scădere brusca a titrului de hormoni ovarieni,care în scurt timp realizează aspectul de mucoasă atrofica, fenomene de involuţie, cu posibilitatea apariţiei vaginismului.
Nu se poate face o legatura absolută între apariţia vaginismuiui la menopauză şi eventualele stări anormale de hiperestezie sau de semicontractură întilnite la menopauză ; mai mult chiar, este posibilă o viaţă genitală absolut normală pîna la menopauză, care se însoţeşte de vaginism.
Cînd la baza vaginismului stă insuficienţa ovariană, tratamentul constă în administrarea de hormoni estrogeni pe cale generală sau locală. Se administrează o doză de hormoni estrogeni în funcţie de vîrsta şi de asocierea altor stări morbide. Inconvenientul administrării hormonilor estrogeni este apariţia hemoragiilor de privaţiune şi a reacţiilor congestive mamare. Estriolul este un hormon estrogen care acţionează mai puţin la nivelul uterului, dar în schimb normalizează troficitatea vaginului şi a organelor genitale externe. De asemenea estrogenii naturali pot să acţioneze mai bine asupra vaginului daca se aplică în pomezi locale (sau în ovule, în asociaţie cu vitaminele C si E).
În concluzie, în ceea ce priveste cauzele vaginismului se poate spune că deseori ele sînt necunoscute, uneori sînt precise, dar de multe ori există o intricare de factori psihogeni şi organici care determină vaginismul. Înlaturarea unuia din ei nu rezolvă problema decît parţial; de aceea se impune un examen complet şi un tratament etiopatogenic complex. Este mai bine să se exagereze în căutarea cauzelor locale sau funcţionale, decît să se pună un diagnostic de vaginism primitiv, care de multe ori are o etiologie minimă nedescoperită (organică). În cazul unor vaginisme de natură mixtă, pe un teren nevrotic, apar şi cauze locale organice, care autoîntreţin şi accentuează boala. Tratamentul se adresează factorilor etiologici şi patogenici şi va fi însoţit de psihoterapie.
(T. Stoica, Sexologie, 1975)
Ultimele articole: